骨科基础 | 有柄型全肩关节置换的并发症

正如所有的关节置换手术一样，大多数患者可以获得良好的预后，但是仍有可能出现并发症。这些并发症可能发生在手术过程中，或手术后的某个时间。

围术期并发症包括血管神经损伤、假体周围骨折以及偶发的假体相关并发症。

腋神经和肌皮神经在肩关节置换术中都容易被损伤。最近来自Wrighington医院的调查结果，17例术后出现不同程度的神经功能障碍。他们在术前均接受了锁骨上神经的阻滞麻醉，所以无法判断术后的神经损伤是手术操作所致还是来自阻滞麻醉本身。所幸这些神经损伤最终都得到了恢复，其中1例耗费了12个月的时间。但是，腋神经和肌皮神经都可能发生严重和永久性的损伤。腋神经损伤可能出现在下方关节囊松解时；肌皮神经位于肱二头肌腱的深面，可能在牵拉肌肉时出现损伤。任何神经损伤都可能给患者带来明显的功能缺陷，因此，术中必须准确辨认并精细操作。对术后的神经功能异常应当进行监测，如果6周时仍无改善，应当进行肌电图检查，它能够很好的区分神经失用和明确的神经损伤。明确的神经损伤经常需要进一步手术探查，，并进行神经修复手术。最终治疗可能还包括肌腱的位移手术，以弥补神经功能的缺陷。

血管损伤在肩关节置换中很少见，在17年的临床工作中，笔者仅经历2例血管损伤。发生损伤后，其诊断相对直接而明确。实际上，在血管外科医师的帮助下，经过动脉造影和血管旁路移植手术可以取得满意的预后。对于血管损伤不一定就是手术区域内直接损伤所致；笔者的病例中，1例患者再术区的远端发现了动脉栓塞。我们认为这是一个“早晚要发生的意外”，可能由于术中外旋上肢所致。无论如何，发生血管并发症时，外科医生应当毫无犹豫做出紧急处理，而不要毫无根据的期待病情自行缓解。假体周围骨折可发生于关节盂侧，但更多见于肱骨侧，后者多由于暴露过程中上肢的过度手法操作造成，尤其是过度外旋；另外也可能由于假体植入过程中过度的开髓和打压造成。过度外旋导致的古者为螺旋形，在肱骨头暴露阶段应当注意手法操作，尤其是对于骨质条件差的患者；治疗包括插入长柄肱骨假体以及利用环形钢缆进行固定（图）。这里需要重点提到的是，加长假体柄必须超过骨折端达到至少两个肱骨干直径的距离。术中的关节盂骨折则可能妨碍关节盂假体的置入，需要尝试用拉力螺钉对关节盂骨折复位固定。

术后并发症主要包括两点：感染和肩关节不稳定。肩关节置换术后感染相对少见，其发生率为1%~2%。如同所有的关节置换手术一样，假体在手术当中可能存在污染。感染可能出现于术后即刻，或者更晚（术后12个月）。一系列影响因素可能增加感染的风险，包括既往手术史、糖尿病及全身应用激素等。已确认多种致病菌，包括痤疮丙酸杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌甚至是念珠菌。痤疮丙酸杆菌是一种革兰染色阳性、氧耐受性的厌氧菌，对于克林霉素、红霉素、四环素、哌拉西林及青霉素G敏感。也对紫外线敏感。这种细菌广泛存在于容易发生痤疮的面部和肩带区皮肤中，因此它是肩关节置换的一种特殊风险性致病菌，这与髋膝关节不同。由于这种细菌在实验室培养困难，加上持续使用抗生素、微生物培养技术欠缺等导致很多病例最终无法找到致病菌。在40%的翻修病例中，C-反应蛋白和白细胞计数正常，最后通过组织活检培养才确诊感染。通过临床表现、培养或血化验结果确诊感染后，分期翻修手术是唯一的治疗手段。Ⅰ期手术首先移除内固定物，然后制作抗生素骨水泥球杆形间隔期，将其像半肩关节置换一样填充肱骨髓腔以及肩关节腔，同时植入庆大霉素链。Ⅱ期手术包括移除抗生素骨水泥间隔器，重新插入新的假体。以笔者经验，这种手术成功率较高，通常能够解决感染问题，并能为患者保留无痛、活动度较好的肩关节。

分期手术的时间间隔依具体情况而定，最少为3个月。进行Ⅱ期手术前，最重要的是确认伤口愈合良好，并且没有感染复发迹象，另外，红细胞沉降率、C-反应蛋白和白细胞计数都需要恢复正常。如果存在任何一项不确定因素，都需要进行切开软组织和骨活检，在Ⅱ期手术前排除感染。

脱位的发生率差异较大（图），大多数是手术技术因素所致，即假体的对位不良（尤其是肱骨假体后倾过大）、过度的软组织松解以及重建不足等。平均的肱骨后倾应当为21°，可是关节盂的倾斜角只能通过肉眼评估，即使X线也无法准确测量。

对于软组织而言，对挛缩部分进行松解是手术的关键，需要注意不要损伤肩袖或肩胛下肌，在手术结束时应确认肩胛下肌牢固附着于小结节，术后的康复活动应当注意在4~6周内对其进行保护。

笔者看来，术后不稳定是很难处理的并发症之一。如果进行翻修手术，必须评估假体的对线以及周围软组织平衡情况。评论肱骨假体的对线相对容易，而评估关节盂假体的对线则困难的多。另外，移除骨水泥固定的关节盂假体可能引起关节盂骨量不足，难以重新安放新的假体。这种情况的治疗非常困难，治疗的选择包括置入带有皮质骨和松质骨的骨块或适当进行打压植骨，其结果难以预料；如果使用半肩关节翻修，不稳定的情况并不会得到改善。

肩胛下肌修补失败同样会导致不稳定，可选择游离肩胛下肌并将其重新固定；同时，转移部分胸大肌能加强这一固定。在所有针对不稳定所进行的翻修手术中，在笔者看来，最成功的方式是采用解剖学肩关节置换术后或进行反肩关节置换。反肩关节置换需要关节盂侧骨量良好，可以支撑球形的关节盂假体。

在年老患者，术后10年内出现肩袖功能不良较常见。其典型表现是，一次轻微外伤后，突然出现关节活动障碍，尤其是外展和外旋活动。治疗通常首选康复理疗，对于80岁左右接受过间关节置换的患者，对其进行肩袖修补往往注定失败，这时可以翻修为反肩关节。

关节盂假体的松动是目前肩关节置换发展中的一个瓶颈（图）。关节盂假体周围透亮线始终为大家所关注。既往的研究报道透亮线发生比率很高，有的透亮线在术后即刻就能看见，这可能与操作技术有关。使用现代骨水泥技术的研究结果同样很受关注，Mansat报道的透亮线发生率为67%，完全的透亮线仅占35%，无一例外被证明是关节盂松动而需要翻修。Tornier多中心研究组称，术后第一天60%的病例可以观察到透亮线（手术技术存在不足的表现），其中25%会逐渐发展。尽管透亮线的发生率很高，可是关节盂假体的松动比例则相对很低，在Bigliani及其同事的1952例患者的Meta分析中，松动率仅为1.7%。

当关节盂假体发生松动时，只能选择翻修手术；关节疼痛时绝对的手术指征。随着目前组配式假体的发展，手术难度随之降低，因为肱骨头可与肱骨柄分离，这使得关节盂的显露更加容易；移除非组配式的一体式肱骨假体则困难得多。关节盂的重建可以置入皮质松质骨块，也可以选择打压植骨。这些是非常专业的操作技术，应当仅在熟悉这类技术的医疗单位应用。这种类型的手术需要花费大量的时间、资源，也要准备很多特殊手术器械。如果无法成功重建关节盂，只能选择给患者留下一个半肩假体。