深静脉血栓100问(八):肺栓塞和血栓后综合症的防治

67问：深静脉血栓的最终危害是什么？

答：肺栓塞和血栓形成后综合征。

68问：什么是肺栓塞？

答：肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征一种临床急症。

69问：肺栓塞有哪些特点？

答：诊断率低、误诊率和病死率高。据文献报道美国每年发生肺栓塞65万人，死于肺栓塞者达24万人。英国统计每年发生非致命肺栓塞4万人，因肺栓塞致死的住院患者2万人左右。

70问：肺栓塞的肺栓塞典型症状？

答：为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。三大体征为肺啰音、肺动脉瓣区第二音亢进、奔马律。

71问：什么是肺栓塞的Wells评分？

答：与深静脉血栓类似，肺栓塞亦无特异性症状，早期诊断困难。为此Wells于2000年制定了肺栓塞的评分方法，用于肺栓塞的发生风险评估，并于2008年进行改进。具体内容是：

72问：如何运用Wells评分？

答：根据Wells评分来评估肺栓塞的发生风险，2000年的临床概率：低，0-1分；中，2-6分；高，≥7分。≤4，不似PE；>4，似PE。2008年临床决出疑似值：≤1，不似PE；>l，似PE。

73问：肺栓塞的诊断金标准是什么？

答：肺动脉造影仍是诊断肺栓塞的金标准。通气/灌注扫描被认为是首选的筛选方法，然而在临床实际诊断和排除工作中CT扫描更为常用。

74问：肺栓塞分几型？

答：（1）大面积肺栓塞：急性肺栓塞伴有持续低血压(收缩压<90mm Hg持续15 min以上，并排除心律失常、低血容量、败血症、左室功能不全、心动过缓(心率<40次/min伴有休克)等。（2）次大面积肺栓塞：急性肺栓塞不伴有全身性低血压(收缩压>90 mmHg)，而合并右室功能障碍或心肌损伤。（3）低风险性肺栓塞：排除大面积、次大面积肺栓塞，无临床预后不良指标者。

75问：肺栓塞的预防？

答：文献报道80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓，因此，认识肺栓塞的高危因素，识别并确定VTE 高危人群，实施有效的预防策略，成为降低VTE 相关发病率和病死率的唯一有效方法，是肺栓塞防治的基础。一旦深静脉血栓已形成，目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入。

76问：什么是下腔静脉滤器？

答：下腔静脉滤器是一种金属丝制成的器械，通过特殊的输送装置放入下腔静脉，以拦截血流中较大血栓,避免随血流进入肺动脉，造成致死性肺栓塞。

77问：肺栓塞安置滤器的适应证？

答：但安置滤器可发生滤器移位、阻塞、出血等并发症，且费用较高，故临床上要严格掌握其适应证。以下情况可考虑安置滤器：①深静脉血栓禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症。②抗凝治疗仍有肺栓塞者。③动脉血栓摘除术或肺动脉血栓内膜剥脱术。④首次肺栓塞后残留深静脉血栓。⑤广泛大面积髂股静脉血栓形成。下腔静脉滤器置入途径应选择健侧，若双侧髂股静脉血栓,则应选择经右侧颈内静脉置入。

78问：肺栓塞的治疗方法有哪些？

答：抗凝治疗、溶栓术、介入或手术碎栓术、取栓术。

79问：肺栓塞治疗的新观念是什么？

答：（1）80%的肺栓塞是不会死亡的。

（2）当患者猝死，且高度怀疑肺栓塞时，可以采用“盲溶法”（静推抗凝药）。

（3）对确诊肺栓塞而无禁忌证患者，应尽早抗凝治疗，通常给予低分子肝素皮下注射，并同时运用华法林 。

（4）大的肺栓塞合并低血压者，应该积极溶栓。

（5）合并猝死风险者可考虑导管或手术溶栓、取栓。

（6）原发肺栓塞应延长抗凝时间。

（7）慢性肺栓塞（肺动脉高压，CTPH）可采用终身抗凝+内膜剥脱术治疗。

80问：肺栓塞的溶栓原则是什么？

答：（1）急性大面积肺栓塞患者，如其出血风险较低，可考虑溶栓治疗。（2）急性次大面积肺栓塞患者，伴临床不良预后证据，包括新近血流动力学不稳定、恶化性呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌梗死，且可考虑溶栓。否则不建议溶栓治疗。（3）低风险肺栓塞患者不建议溶栓治疗。

81问：肺栓塞的介入手术治疗原则是什么？

答：急性大面积、次大面积肺栓塞患者，如有溶栓禁忌者或溶栓治疗后病情仍不稳定者，在条件允许时可考虑行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓术。

82问：什么是血栓形成后综合征？

答：是下肢深静脉血栓最常见和最重要的并发症。在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征。

83问：血栓形成后综合征的发生率是多少？

答：下肢深静脉血栓患者后遗PTS的发生率高达20%~50%，急性深静脉血栓患者的开始治疗方案的选择与贯彻可直接影响PTS的发生及严重度。

84问：血栓形成后综合征的临床表现和危害？

答：血栓形成后综合征多发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年。主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳(静脉性跛行)、静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡，影响患者生活质量。

85问：血栓形成后综合征如何预防？

答：下肢深静脉血栓形成患者遵照医嘱，出院后穿弹力袜，口服抗凝药物3个月至半年，避免久站久坐，休息时抬高患肢，一般很少发生血栓形成后综合征。

86问：血栓形成后综合征如何处理？

答：对于已发生血栓形成后综合征的患者，若有瓣膜关闭不全的可采用瓣膜修补术。术中用脉冲电极刺激小腿肌肉增加收缩促进回流，术后鼓励病人足和趾经常主动活动。

来源：节选自《深静脉血栓100问》，邱海滨编写。

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