支架术治疗颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄的效果
-
- -
支架术治疗颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄的效果
作者：车武强 蒋雄京 董徽 彭猛 邹玉宝 宋雷 张慧敏 熊洪亮 吴海英
文章来源：中华心血管病杂志,2017,45(1)
摘 要
目的
评价支架术治疗颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄的效果。
方法
采用前瞻性研究方法，连续入选2007年8月至2014年6月在阜外医院行支架术的颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄住院患者204例。收集患者的临床资料，并进行门诊和电话随访。
结果
(1)患者年龄(64.1±7.9)岁，其中男性179例(87.7%)。
(2)共处理颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄病变210处，其中左侧156处，右侧54处(其中6例患者行双侧椎动脉支架术)。置入支架210枚，支架术的技术成功率为100%(210/210)。术前椎动脉直径狭窄程度为(85.1±6.4)%，术后残余直径狭窄程度为(6.5±3.2)%，两者差异有统计学意义(P<0.01)。
(3)3例(1.5%)患者术中出现短暂性脑缺血发作，2例(1.0%)患者分别于术后第2和10天出现后循环缺血性小卒中。
(4)术后随访时间中位数为1.5 (0.8～2.5)年。3例(1.5%)患者死亡，其中非后循环相关死亡2例，心脏性猝死1例；卒中3例(1.5%)，其中支架侧后循环卒中1例，无关区域卒中2例；短暂性脑缺血发作4例(2.0%)；非致死性心肌梗死1例(0.5%)；支架内再狭窄39例(19.4%)，其中完全闭塞14例(35.9%)，症状性再狭窄4例(10.3%)。Kaplan－Meier生存曲线显示，支架置入后1、2、3和5年的原发性通畅率分别为85.6%、78.6%、72.2%和64.4%。
结论
支架术治疗颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄安全、可行，中远期通畅率较高，但尚需进一步研究证实。
卒中是目前世界范围内致残或死亡的重要原因，其中缺血性卒中占一半以上。流行病学调查显示，我国每年新发卒中200万例，死于卒中的人数为150万，换言之，在我国约每21秒就有1人死于卒中。这其中约1/4的缺血性卒中发生在椎基底动脉系统。后循环卒中往往预后不良，2年生存率为72%，5年生存率仅为48%。
症状性椎动脉狭窄是发生后循环卒中的重要原因，传统药物治疗效果不佳，1年卒中发生率高达5%～11%，常需行血运重建治疗。外科手术重建(如颅外－颅内旁路移植术和椎动脉内膜剥脱术等)由于受到解剖位置的限制，手术适应证窄，易破坏已建立的颅内外侧支循环，而且并发症(死亡、神经损伤和乳糜胸等)较多，因此临床开展较少。
椎动脉狭窄可以位于椎动脉走行的任何位置，但以椎动脉近端最常见。椎动脉支架术为近10年来发展起来的椎动脉血运重建的微创方法，早期临床研究表明，其可行、安全、有效。现将2007年8月至2014年6月在我院行支架术治疗的颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄患者的临床资料分析如下。
资料与方法
1.研究对象：
采用前瞻性研究方法，连续入选2007年8月至2014年6月在阜外医院行支架术的颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄住院患者204例。
入选标准：
(1)存在后循环缺血症状，即术前有椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作或非致残性缺血性卒中，血管造影证实颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄(以下任一项)：双侧椎动脉狭窄≥70%，或者一侧椎动脉狭窄≥70%，合并对侧椎动脉闭塞；优势侧椎动脉狭窄≥70%；非优势侧椎动脉狭窄≥50%，但该侧椎动脉直接与小脑后下动脉延续，患者的症状与同侧小脑后下动脉区供血不足有关。
(2)无症状椎动脉严重狭窄患者，同时合并其他弓上动脉严重病变(如同侧颈动脉闭塞)。
排除标准：
(1)病变解剖特点(如弥漫性串联病变)不适合介入治疗；
(2)病情不稳定，无法耐受介入治疗；
(3)大动脉炎或其他非动脉粥样硬化引起的椎动脉狭窄；
(4)3个月内有严重卒中史；
(5)有对比剂禁忌证，如慢性肾功能不全或曾发生过严重对比剂过敏；
(6)任何已知的恶性肿瘤；
(7)既往或目前有老年痴呆症或精神病；
(8)患者或家属不同意手术。
2.手术操作：
患者或其家属在术前均签署知情同意书。常规采用股动脉入路进行操作，如存在严重的下肢动脉疾病或髂股动脉严重迂曲，则采用肱动脉或者桡动脉入路。穿刺点局部麻醉后，采用改良Seldinger穿刺技术置入6或8 F下肢动脉鞘，动脉内一次性注入普通肝素50 mg。
建立动脉内压力监测。常规行弓上动脉造影，了解弓上动脉的整体病变和病变血管供血区侧支循环建立情况，以决定手术方案。随后将合适的指引导管推送至锁骨下动脉近端，靠近病变椎动脉开口处。
将0.014英寸(1英寸＝2.54 cm)的Fielder导丝(日本ASAHI公司)送过狭窄处，导丝应越过狭窄动脉远端正常血管50 mm以上，以获得足够的支撑力。为了保证支架能顺利通过狭窄处，如病变狭窄严重(直径狭窄>85%)，可用半顺应性冠状动脉球囊进行预扩张。
预扩张球囊直径较邻近病变远端正常对照动脉小0.5～1.0 mm，长度以能覆盖病变全长为宜，压力大小视球囊膨胀情况而定，一般为10～18 atm(1 atm＝101.325 kPa)，加压时间5～10 s。随后根据病变的位置及解剖特点选择合适的支架。
如果支架置入后残余狭窄≥20%，可行支架段球囊后扩张，保证支架贴壁良好。患者在术前、术中和术后即刻的状况均由术者进行评估。若发生卒中，则请神经内科专家会诊。
3.围手术期管理：
术前患者均服用阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)至少2 d；如手术当天服用，则给予半负荷剂量的氯吡格雷150 mg。术后常规给予患者心电、血压和脉搏监测，观察是否有新出现的神经系统症状或体征、原有症状改善及加重情况和有无并发症的出现。术后患者口服氯吡格雷(75 mg/d)至少6个月，阿司匹林(100 mg/d)长期维持。
4.终点指标及定义：
观察的终点指标包括：
(1)椎动脉支架术后30 d内任何大卒中、小卒中、心肌梗死和死亡。大卒中指新出现的神经功能缺失，NIHSS评分≥4分。小卒中指新出现的神经功能缺失，NIHSS评分≤3分。
(2)技术成功率、支架内再狭窄率、原发通畅率和靶血管重建(target vessel revascularization, TVR)率。技术成功率指成功置入支架且残余狭窄<30%的患者比例。支架内再狭窄(in－stent restenosis，ISR)是指经影像学检查明确支架置入段管腔丢失≥50%。TVR指原椎动脉病变发生ISR后，再次接受介入治疗。
5.随访：
椎动脉支架术后1、3、6和12个月，以后每年1次，采取专人门诊随访加电话询问，详细记录不良事件和并发症的发生情况。同时行血管影像学检查(包括血管超声、CT血管成像、磁共振血管造影和经导管血管造影)，明确有无支架内再狭窄以及再狭窄的严重程度。
6.统计学分析：
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料以构成比表示。正态分布的计量资料以±s表示，治疗前后计量资料的比较采用配对t检验；偏态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示。采用Kaplan－Meier生存曲线计算支架的原发性通畅率。采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.基本资料：
患者年龄(64.1±7.9)岁，男性占87.7%(179/204)，体重指数(24.5±3.0)kg/m2。有吸烟史的患者共129例(63.2%)。合并高血压、糖尿病、血脂异常和冠心病的比例分别为74.5%(152/204)、32.4%(66/204)、66.7%(136/204)和59.1%(121/204)。
在冠心病患者中，发生过心肌梗死的患者共45例，分别有20.7%(25/121)和7.4%(9/121)的患者接受过冠状动脉支架术和冠状动脉旁路移植术。患者服用(1.43±0.94)种降压药，收缩压和舒张压分别维持在(134.5±20.9)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和(78.1±11.3)mmHg。
既往确诊为外周血管疾病患者158例(77.5%)。症状性颅外椎动脉狭窄患者186例(91.1%)，其中椎基底动脉短暂性脑缺血发作和卒中的患者分别占69.9%(130/186)和30.1%(56/186)。
2.椎动脉的病变情况：
单纯左侧椎动脉病变150处(71.4%)，单纯右侧椎动脉病变48处(22.9%)，双侧椎动脉病变12例(5.7%)。
症状性双侧椎动脉严重狭窄患者中，左侧病变10例，右侧病变7例，双侧病变6例；优势侧椎动脉狭窄患者中，左侧病变110例，右侧病变27例，双侧病变0例；非优势侧椎动脉狭窄患者中，左侧病变15例，右侧病变11例，双侧病变0例；无症状椎动脉狭窄患者中，左侧病变15例，右侧病变3例，双侧病变0例。
3.支架术的介入路径：
右侧椎动脉的54处病变中，48处病变经股动脉路径行支架术；另外6例患者因右侧锁骨下动脉、头臂干动脉或主动脉严重迂曲，导致导管未能推送至右侧椎动脉近端，改为经桡动脉路径行支架术。左侧椎动脉的156处病变均采用股动脉路径行支架术。其中6例患者行双侧椎动脉支架术，均通过股动脉路径行支架术。
4.介入治疗效果：
共置入支架210枚，均为球囊扩张支架。支架直径为(4.2±0.4)mm，长度为(14.3±2.7)mm。支架术的技术成功率为100%(210/210)。术前椎动脉直径狭窄程度为(85.1±6.4)%，术后残余直径狭窄程度为(6.5±3.2)%，两者差异有统计学意义(P<0.01)。同期行同侧锁骨下动脉、对侧锁骨下动脉、颈动脉和肾动脉介入治疗的患者分别为42例(20.6%)、21例(10.3%)、92例(45.1%)和37例(18.1%)。
5.围手术期并发症：
2例(1.0%)患者分别于术后2和10 d出现后循环缺血性小卒中，1周后均康复。3例(1.5%)患者术中出现短暂性脑缺血发作。18例(8.8%)患者出现对比剂肾病，经加强水化治疗后肾功能均恢复至正常水平。3例(1.5%)患者术后24 h内股动脉穿刺处出血，2例(1.0%)患者出现股动脉穿刺点血肿，保守治疗后均康复。未出现心肌梗死和死亡等其他手术相关严重并发症。
6.术后随访：
9例患者失访，其余195例(95.6%)患者完成随访。术后随访时间中位数为1.5 (0.8～2.5)年。
随访期间患者死亡3例(1.5%)，其中1例患者在术后28个月因肺癌死亡，1例患者在术后60个月因意外死亡，另外1例患者为心脏性猝死。
1例患者于术后2年出现对侧前循环缺血性大卒中，1例患者在颈动脉和椎动脉置入术后2个月出现对侧前循环缺血性小卒中，另外1例患者在椎动脉支架术后2个月出现同侧后循环缺血性小卒中。
4例(2.0%)患者分别在术后1.5、6.0个月和1.0、2.5年出现出现短暂性脑缺血发作。1例(0.5%)患者于椎动脉支架术后18 d行冠状动脉旁路移植术，外科手术后21个月出现非致死性心肌梗死。
完成随访的195例患者中，35例(17.9%)患者行血管超声，122例(62.6%)患者行CT血管成像，6例(3.1%)患者行磁共振血管造影，32例(16.4%)患者行经导管血管造影。165例(80.9%)患者的椎动脉通畅，39例(19.4%)患者出现支架内再狭窄。
Kaplan－Meier生存曲线显示，支架置入后1、2、3和5年的原发性通畅率分别为85.6%、78.6%、72.2%和64.4%。发生支架内再狭窄的患者中，4例为症状性再狭窄，经过再次介入治疗(单纯球囊扩张2例，支架术2例)后症状消失。
讨论
近年来，经皮腔内球囊成形术和支架术已逐渐成为颅外椎动脉狭窄患者优先选择的治疗方法。大量的临床试验已证实其安全、有效，特别是椎动脉近端病变。一项980例椎动脉近端狭窄介入治疗的系统综述显示：其技术成功率可达99.3%；围手术期卒中及死亡风险均较低，术后30 d内出现卒中和短暂性脑缺血发作的风险分别为1.1%和0.8%；平均随访21个月，椎基底动脉供血区梗死和反复性椎基底动脉短暂性脑缺血发作症状的发生率分别为1.3%和6.5%。
本研究的技术成功率为100%，围手术期卒中发生率为1.0%，未出现死亡病例。本研究中有约一半的患者合并颈动脉狭窄，明显高于既往大多数研究，且同期行同侧或对侧锁骨下动脉介入治疗的患者分别为42例(20.6%)和21例(10.3%)，考虑到这些因素，本研究虽然出现2例卒中，但是并发症发生率处于较低水平。
症状性颅外椎动脉狭窄患者5年的卒中风险可达30%～35%，经皮腔内球囊成形术及支架术能有效降低卒中的发生率，因而介入指征明确。本研究的186例症状性颅外椎动脉狭窄患者中，除2例患者出现围手术期神经系统并发症外，其余患者症状均改善或治愈。
术后随访期间，仅1例患者出现支架置入区相关梗死，明显降低了患者的远期卒中风险。但对于无症状颅外椎动脉狭窄患者，由于缺乏对比药物治疗与介入治疗的随机对照试验及精确的预后数据，支架术治疗无症状椎动脉近段狭窄依然存在较大争议。在一项包含932例行椎动脉近段支架置入术患者的系统综述中，仅77例(8.3%)患者无椎基底动脉缺血症状。
无症状颅外椎动脉狭窄患者均合并其他弓上动脉严重狭窄(如颈动脉闭塞)，侧支循环对于此类患者具有重要的意义，因而需要对无症状颅外椎动脉狭窄患者进行治疗。本研究入选的18例(8.8%)无症状颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄患者均合并颈动脉闭塞性病变，且无症状颅外椎动脉狭窄患者接受介入治疗的比例与既往研究相当。
既往研究结果表明，椎动脉支架术后ISR的发生率大多为20%～30%。本研究椎动脉支架置入后ISR的发生率为19.4%，1、2、3和5年支架的原发性通畅率分别为85.6%、78.6%、72.2%和64.4%，考虑到本研究随访时间较长，可认为总体的通畅率稍优于上述水平。
ISR的发生与多种因素相关，如糖尿病、吸烟、血管直径及迂曲、支架类型(球囊扩张支架、自膨胀支架；金属裸支架、药物洗脱支架)、支架长度、术后抗血小板治疗和随访时间等。椎动脉近端弹性纤维丰富，支架置入后弹性回缩力较强，因而增加了ISR的发生。
本研究均使用球囊扩张支架，其具有较好的径向支撑力，因而可抵抗弹性回缩。另外，术者的经验对ISR也有影响，例如支架大小及型号的合理选择和椎动脉支架的定位等。上述系统综述中包含的患者总数虽达到980例，但是平均每家中心纳入的病例数不到35例，术者的娴熟度和手术经验可能会影响ISR的发生率。
本中心病的例数量较大，且均为同一术者完成，手术经验较为丰富，可能是ISR及TVR率相对较低的原因之一。另外，本研究随访中仅部分患者(16.4%)行数字减影血管造影(DSA)检查，这可能会低估ISR的发生率。但其余大多数患者采用CT血管成像和血管超声检查，而荟萃分析显示，CT血管成像和血管超声在诊断椎动脉近段狭窄的敏感度分别为100%和70.2%，特异度分别为95.2%和97.7%。因此本研究的ISR率仍具有较高的准确度。
本研究中因症状性椎动脉再狭窄再次行TVR的患者共4例(2.0%)，明显低于既往报道的水平(11.6%)。考虑其与以下因素有关：首先，支架置入后能覆盖斑块，减少斑块脱落及动脉栓塞的发生；其次，血运重建后可以增加椎基底动脉的前向血流，而且本研究同期处理患者的其他弓上动脉狭窄，这大大增加了脑血流量。
当治疗侧椎动脉发生内膜增生甚至ISR并影响后循环供血时，其他颅外脑血管的通畅对于保证良好的代偿和侧支循环、降低症状性椎动脉再狭窄的发生起到至关重要的作用。
随着腔内治疗在技术方面的不断发展，目前较少中心将外科血运重建作为颅外椎动脉狭窄的首选治疗方式，但是颅外椎动脉狭窄患者是否应采用最佳药物治疗仍存在争议。2007年进行的随机多中心试验(CAVATAS研究)是最早比较药物与血管腔内介入方法治疗椎动脉狭窄的随机对照试验，该研究因未出现终点事件，最终未能得出任何优劣性结论。
VAST研究Ⅱ期试验共纳入115例症状性椎动脉狭窄患者，随机分为支架组(57例)和最佳药物组(58例)。平均随访3年后，支架组和最佳药物组症状性椎动脉狭窄侧供血区发生卒中的人数分别为7和4例，血管性死亡、心肌梗死及其他卒中的发生率差异均无统计学意义。
该研究表明，单纯药物治疗症状性椎动脉狭窄后，再发后循环卒中的风险较低，而支架术在围手术期有较高的血管并发症发生率。但是，该研究纳入不少颅内椎动脉狭窄患者，因而不能很好地评价最佳药物与血管腔内介入方法治疗颅外椎动脉狭窄的优劣。
本研究的局限性：首先，本试验为单中心队列研究，未比较支架术、药物治疗及外科血运重建的优劣；另外，随访中经导管血管造影的比例较低，可能会低估ISR率水平。
总之，本研究提示支架术治疗颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄安全、有效，但未来仍需要进行更多比较药物治疗、介入治疗及外科手术的前瞻性随机对照试验，以验证其疗效。
参考文献【略】
长按上方二维码关注“心内空间”吧！