《识别红旗征-物理治疗风险筛查手册》下肢相关疾病风险筛查指南
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下肢相关疾病风险筛查指南
下肢包括臀部、髋部、腹股沟部、股部（大腿）、膝部、小腿部和足部，是人体生活和工作的重要器官，在从事各项活动的过程中，损伤的几率也较大。许多神经肌肉骨骼的状况可能导致广泛的下肢疼痛或功能障碍，包括肌肉外伤、痉挛、扭伤或撕裂，髌骨股骨疼痛综合征，肌腱炎，韧带断裂，半月板撕裂或骨软骨损伤，应力性骨折和神经压迫等。下肢疼痛或功能障碍可能由各种内科疾患导致，呈现出的体征也同样范围广泛。
治疗师应当意识到两件重要的事情：（1）明白并非所有出现在下肢的疼痛都起源于腿部的软组织，（2）识别和报告需要再评估和进一步检查的红旗征和体征。识别系统性或源于内脏问题的红旗征和体征可以指导患者在疾病早期阶段将注意力转向必要的内科方向。
作为髋、腹股沟或下肢疼痛的原因
外伤，包括事故、受伤、袭击、人身侵犯或，可能是臀、髋、腹股沟或下肢痛的潜在原因。
应力性骨折
未诊断的应力反应或应力性骨折可能是髋、大腿、腹股沟、膝、胫骨、足跟或足痛的一个原因。应力反应或应力性骨折是骨的破坏或断裂，没有移位；在X线平片里反应不出来。训练导致的腹股沟、胫骨或足跟痛是最常见的应力性骨折表现。
治疗师应当记住以下迹象，提示应力性骨折或应力反应导致的髋、腹股沟或大腿疼痛。
应力反应/应力性骨折的临床症状和体征
§ 髋部和/或腹股沟深部疼痛，可能放射到膝。
§ 疼痛活动加重，休息改善。
§ 代偿性臀中肌步态。
§ 定位在骨特别部位的疼痛（局部压痛）。
§ 可能的局部水肿。
§ 髋内收肌张力升高，髋外展受限。
§ 夜间疼痛（股骨颈应力性骨折）。
既往史
一些跟下肢、髋或内脏源性的腹股沟疼痛相关的更加常见的既往史罗列在表-1。
表-1 下肢相关的红旗征既往史 |
既往癌症史 肾脏或泌尿疾病的既往史，如肾结石和尿路感染 外伤/暴力损伤（跌落，撞击） 股动脉导管插入术 感染或炎症史 § 克罗恩病或溃疡性肠炎 § 憩室炎 § 骨盆炎症疾病 § Reiter’s 综合征 § 阑尾炎 妇科病史 § 近期怀孕，生小孩或流产 § 多次生产 § 其他妇科病 酒精中毒史（如股骨坏死） 长期使用免疫抑制剂（如克罗恩病，肉瘤，癌症治疗，器官移植，自身免疫） 心脏病史（如动脉灌注不足，周围血管疾病） 接受抗凝治疗（关节积血的危险因素） 获得性免疫缺陷综合症相关的结核病史 血液病病史（如镰状细胞贫血，血友病） |
危险因素评估
每种可能导致臀部、髋、股、腹股沟或下肢其他区域牵涉性痛的情况或疾病有自己独特的危险因素。许多列举在既往医疗史的项目是危险因素。
髋和臀
由于局部神经肌肉骨骼紊乱，髋和臀部疼痛有很多不同的原因（表-2）。治疗师一定要认识到影响盆腔和腹腔器官的疾病也可能引起髋部的牵涉性痛，与肌肉骨骼损害相似。
表-2 髋部疼痛原因 | |
系统性/内科疾病 癌症 转移瘤 骨肿瘤 骨样骨瘤 软骨肉瘤 巨细胞瘤 Ewing’s肉瘤 血管病 动脉灌注不足 腹主动脉瘤 缺血性坏死 泌尿生殖系 肾脏疾病，肾结石 尿路感染 癌 感染/炎症性疾病 腹膜炎 强直性脊柱炎 阑尾炎 直肠脓肿 克罗恩并，溃疡性结肠炎 憩室炎 骨髓炎（股骨上段） 盆腔炎症性疾病 Reiter’s综合征 炎症性关节炎（类风湿，痛风等） 感染性髋或骶髂关节炎 结核 代谢性疾病 骨软骨病，骨质疏松 Gaucher’s病 Paget’s病 | 褐黄病 血色沉着病 其他 镰状细胞危象 血友病 宫外孕 股动脉导管插入术
神经肌肉骨骼 腰椎，骶髂关节，骶骨或膝关节病 骨性关节炎 滑膜炎 股疝，腹股沟疝，运动性疝 股骨髋臼撞击 滑囊炎 肌肉缺陷（力量弱，失去弹性，张力过高 或过低，拉伤，扭伤，撕裂，撕脱），弹响髋综合征 肌腱病变（肌腱炎，肌腱变性） 梨状肌综合征 应力反应/骨折 股骨颈隐匿骨折 周围神经损伤或阻滞，感觉异常性股痛 全髋关节置换术 § 感染 § 植入体松动 § 术中血管损伤 § 骨流失 髋臼关节唇或软骨损伤 进行性髋异常发育，髋关节脱位 Perthes病 股骨头骨骺脱位 耻骨硬化 |
疼痛类型
真正的髋部疼痛，无论是神经肌肉骨骼还是系统性的原因，通常出现在后方臀部深处或前方腹股沟区，有时疼痛会向下放射到大腿前面。真正的髋关节疾病，疼痛会在髋关节主动或被动活动时发生，负重时疼痛会增加。当潜在的问题与软组织相关而非关节原因，患者会倾斜向患侧来代偿骨盆的下旋。涉及滑囊或肌腱的软组织问题，疼痛会向臀部、大转子和/或大腿外侧向下到胫骨近端髂胫束附着处的水平放射。
内旋疼痛和内旋活动度减少与髋关节骨性关节炎有关。Cyriax’s“臀部征”（表-3）可以帮助鉴别髋部和腰椎疾病。出现这些体征的任何一个，可能是骨血肿、增生（股骨上段，髂骨）、骨折（骶骨）、脓肿或其他感染的征象。
表-3 臀部征 | |
James Cyriax第一个描述“臀部征”，这包括七个预示髋屈伸轴线后方严重疾病的体征。这些神经张力缺陷的体征提示严重的中枢神经系统损害，需要医疗转诊。阳性体征出现时，这项检查可以帮助治疗师确定严重的髋关节囊外疾病或骨盆疾病。 § 初始臀部征：髋被动屈曲比直腿抬高更受限、更疼痛 § 直腿抬高受限（疼痛） | § 躯干屈曲到髋屈曲的相同程度时受限 § 髋伸展疼痛无力 § 髋非关节囊性受限；关节囊性受限以髋内旋首先受限为标志，接着髋屈曲和一定程度的外展受限，内收和外旋稍受限或不受限 § 臀部水肿（和压痛） § 髋关节屈曲末端空虚感 |
神经肌肉骨骼表现
确定髋部是患者症状的根源很困难，因为源自髋部的疼痛可能不局限于髋部而表现在下背部、臀部、腹股沟、骶髂关节、大腿前面，甚至膝或踝关节疼痛。另一方面，来自于下背部、骶髂关节、骶骨或膝的疼痛可能牵涉到髋部。由于组件不稳定导致全髋关节置换术后疼痛的患者可能反映髋或腹股沟活动时疼痛。
系统表现
髋活动受限的红旗征包括髋伸展、内收、外旋受限，可能是除了骨性关节炎有关的典型关节问题外的其他潜在严重疾病的信号。末端空虚感可能提示严重疾病，诸如感染或肿瘤。髋疼痛伴随胃肠道症状（例如恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹胀、腹痛）或泌尿系症状（例如尿频、夜尿症、排尿困难、侧腹痛）应记录下来并讨论。当治疗师的干预不能缓解症状，可能需要进一步的检查。仔细回顾危险因子和临床表现将引导做出这样的决定。
腹股沟
治疗师可能为单独腹股沟问题的患者做治疗，尤其是体育运动人群；然而，更多时候是患者主诉有下背痛、骨盆、髋、膝或骶髂关节问题导致的继发性腹股沟痛。腹股沟疼痛可能的系统性/内脏性的原因范围广泛，不管是单独症状还是与下背、骨盆、髋、大腿疼痛联合出现（表-4）。
表-4 腹股沟疼痛原因 | |
系统性/内科疾病 癌症 § 脊髓肿瘤 § 骨样骨瘤 § Hodgkin’s病/淋巴瘤 § 白血病 § 癌 § 前列腺癌 § 软组织肿块 骨质疏松 腹腔积液 § 腹水/肝硬化 § 充血性心衰 § 癌症 § 高醛甾酮症 血友病 § 胃肠道出血 腹主动脉瘤，周围动脉瘤 妇科疾病 § 癌症（子宫/卵巢肿块） § 子宫平滑肌瘤 § 卵巢囊肿 § 子宫内膜异位（引起腹股沟痛综合征） § 宫外孕（不常见） § 性传播感染 § 骨盆感染疾病 感染，通常腹腔内或腹膜后感染 泌尿系统 前列腺疾病（前列腺炎，良性前列腺增生，前列腺癌） 附睾炎；扭转 尿道炎/尿路感染 上尿路问题影响肾脏或输尿管（炎症，感染，阻塞） | 积水/精索曲张 胃肠 § 憩室炎 § 肠炎症性疾病 其血清阴性脊柱关节病
神经肌肉骨骼 肌肉韧带扭伤（内收肌、腘绳肌、髂腰肌、腹肌、臀中肌、阔筋膜张肌） 内斜肌撕裂伤 神经压迫（闭孔神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、坐骨神经） 应力反应，应力性骨折，撕脱性骨折，完全骨折（股骨颈，耻骨联合） 滑囊炎（髂耻滑囊） 腹股沟疼痛综合征 耻骨炎 骨突炎（青年运动员） 外伤（运动，性活动，生育、、0 运动疝，腹股沟疝，股疝 髋关节疾病 § 松弛，脱位，发育异常 § 缺血性坏死（骨坏死） § 全髋关节置换术（松动、感染、骨流失） § 股骨头骨骺滑脱 § Perthes病 § 髋臼关节唇撕裂伴或不伴股骨头髋臼撞击 § 关节炎，关节病 骶髂关节损伤 腰椎疾患（椎管狭窄，椎间盘疾病） 点 胸椎间盘疾病（下胸段） |
神经肌肉骨骼表现
腹股沟痛的神经肌肉骨骼的原因在治疗师的检查范围内。由于髋关节囊的神经分布，髋关节内病变可表现为腹股沟疼痛。髋关节外疾病可放射至髋外侧或后侧。
在涉及踢腿和快速变向的运动中，腹股沟疼痛是常见的主诉（例如足球，曲棍球）。
运动员或士兵慢性腹股沟疼痛通常称为腹股沟疼痛综合征。运动性腹股沟疼痛综合征有时也称为运动性疝，是一种大腿内部、下腹部肌肉和/或筋膜的撕裂伤。
髋臼关节唇撕裂也可能导致腹股沟疼痛。
股骨头髋臼撞击在年轻成人中表现为腹股沟疼痛。
年轻运动员或长跑运动员另一个常见问题是耻骨硬化。耻骨硬化伴随耻骨联合的硬化和炎症可引起急性和慢性腹股沟疼痛。
上年纪的成年人更可能遭受与关节炎、腰椎狭窄、机能不全性骨折和髋置换术相关的髋、臀部或腹股沟疼痛。
系统表现
源自系统病变的腹股沟疼痛的临床表现和肌肉骨骼产生的疼痛没有不同。红旗征包括年龄（例如动脉粥样硬化在老年患者中导致缺血性问题）、既往医疗史（例如癌症史、肝病史、血友病）和性别（例如宫外孕，前列腺和问题）。询问有关其他症状的表现可以帮助治疗师识别可能与表7-4列举的任何一种系统性原因有关的红旗征。
大腿
大腿前方疼痛比后方疼痛更常见（表-5），但后者也会发生，伴随腹主动脉瘤破裂。系统性根源的大腿前方或后方局部疼痛通常发生在深处，由软组织激惹或骨性原因引发。
表-5 大腿疼痛原因 | |
系统性/内科疾病 腹膜后或腹腔内肿瘤或脓肿 肾结石 周围神经病变（双侧，对称） § 糖尿病 § 肿瘤 § 慢性酒精中毒 血栓（股动脉，大隐静脉） 骨肿瘤（原发或转移） 与长期使用双膦酸盐相关的骨折（罕见，在研究）
神经肌肉骨骼 肌肉韧带拉伤（内收肌，外展肌，四头肌） 髂耻滑囊炎（大腿前面和内侧疼痛）；大转子滑囊炎/大转子疼痛综合征（大腿外侧） | 周围神经病变（单侧、非对称） 挫伤（与球、地面、其他运动员冲撞） 神经压迫（股外侧皮神经受压导致的大腿感觉异常） 骨化性肌炎（挫伤和血肿形成） 股骨干或转子下应力反应或骨折；机能不全性反应/骨折 髋疾病（骨性关节炎，关节唇撕裂） 全髋关节置换术（组件松动、聚乙烯磨损碎片、股骨颈小/大、骨膜刺激） 骶髂关节功能障碍 上段腰椎功能障碍；脊椎滑脱，椎间盘突出，既往手术史 点 腹股沟疝 |
神经肌肉骨骼表现
下段腰椎和骶骨疼痛可以牵涉到臀部和髋部，伴随大腿后方和后外侧的放射痛。大腿外侧疼痛向下到膝关节可能由伴随髂胫束综合征的阔筋膜张肌炎症导致。
大腿前方疼痛通常与椎间盘相关，源自L3-4椎间盘突出，通常发生在有腰椎手术史的老年患者。患者临床表现各异，但单独大腿疼痛最常见。
系统表现
系统性原因产生的大腿前面疼痛的类型常常和神经肌肉骨骼原因表现的疼痛一样。那就是为什么确切地知道正得到治疗的问题是在治疗师处理范围内的是如此困难。例如梗阻、感染、炎症或输尿管压迫可能导致某种类型的放射至同侧下腹部和大腿上部的下背和侧腹痛。
腹膜后或腹腔内肿瘤或脓肿也可能导致大腿前面疼痛。生育史或腹部癌症，或其他情况列举在表-6，是红旗征。
表-6 腰肌脓肿的原因 |
憩室炎 克罗恩病 阑尾炎 骨盆炎症性疾病 糖尿病 其他来源的感染，包括牙科 § 肾脏感染 § 感染性脊柱炎 § 骨髓炎 § 骶髂关节感染 |
膝和小腿
小腿疼痛通常由损伤、炎症、肿瘤（良性或恶性）、侧支循环、深静脉血栓或神经病变引起（表-7）。
表-7 腿痛的症状和鉴别诊断 | ||||
缺血性跛行 | 神经性跛行 | 周围神经病变 | 腿不安定综合征 | |
描述 | 通常双侧疼痛； 没有灼烧感和感觉迟钝 | 疼痛通常为双侧但也可为单侧；背部、臀和/或腿灼烧感或感觉迟钝 | 足（和手）疼痛和麻木；运动、感觉和自主神经改变：灼烧感、刺痛；感觉过敏（或麻木）；力量弱、足下垂、肌萎缩；感染、溃疡、坏疽 | 腿抽筋感；不受支配：腓肠肌不自主收缩，尤其在夜间；疼痛可从轻微到严重，持续数秒、数分或数小时 |
相关症状和体征 | 脉搏减弱或消失；足部皮肤颜色改变；神反射正常（60岁以上可能消失）；可能有坐骨神经痛 | 脉搏正常；皮肤营养良好；踝反射减弱或消失；支腿抬高阳性；坐骨神经痛 | 视潜在病理情况（如糖尿病），可能影响脉搏；神反射减退或消失；支腿抬高可能阳性；可能有坐骨神经痛 | 影响睡眠，感觉异常 |
定位 | 通常首发小腿后侧，也可能在臀、髋、大腿或足 | 下背部、臀、大腿、小腿后侧、足 | 手和脚“套-袜”样 | 足，小腿后侧，大腿 |
激惹因素 | 脊柱所有体位疼痛持续存在；活动引起（如步行）；爬楼梯或爬坡加重（增加有氧需求） | 脊柱伸展时加重；步行或下坡加重（增加腰椎前凸）；爬坡时疼痛减轻 | 取决于基础病因 | 咖啡因，怀孕，缺铁 |
缓解因素 | 即刻静站、坐下或休息可缓解（1—5分钟） | 坐位，躺下，前屈或屈曲锻炼可减轻疼痛（可持续数小时） | 通过止痛药或防放松技术缓解；治疗基础疾病 | 消除咖啡因；增加铁摄入，活动，步行，中等锻炼；保持水分；应用热疗或冷疗 |
患病年龄 | 40—60+ | 40—60+ | 视潜在病因而定 | 各个年龄段 |
原因 | 周围动脉粥样硬化 | 肿瘤或脓肿；椎间盘突出；骨刺形成；韧带变厚 | 100多种病因：糖尿病；药物作用；神经压迫；金属毒性；营养不良；免疫缺陷病；癌症，甲状腺机能减退，酗酒 | 病因未知；可能是睡眠障碍、动脉障碍或自主神经功能障碍；可伴失水或药物副作用发生 |
神经肌肉骨骼表现
许多神经肌肉骨骼的状况可能导致广泛的膝痛，包括肌肉痉挛、扭伤或撕裂，髌骨股骨疼痛综合征，肌腱炎，韧带断裂，半月板撕裂或骨软骨损伤，应力性骨折和神经压迫，小腿点也能将疼痛牵涉到膝。真正的膝痛通常描述为机械性（小腿锁定或给定角度局部疼痛或压痛）或负重性（负重时局部化的疼痛）。髋部肌肉弱可能是膝不稳定和疼痛的一个因素。
系统表现
表现为广泛膝痛的系统性或病理性病变包括骨折、Baker’s囊肿、肿瘤（良性或恶性）、关节炎、感染和/或深静脉血栓。其他类型的癌症如淋巴肿瘤、白血病和骨髓瘤也能导致膝痛。任何异常出血、易于瘀伤、预料不到的体重减轻、疲劳、发热、疼痛恶化（时长和强度）、出汗、呼吸困难以及患者报告的淋巴结肿大，夜间疼痛、局部肿胀和发热、绞锁和可触及的囊肿合并以上列举的其他症状都是增加的红旗征（例如骨和软组织肿瘤）。
无论下肢哪个区域受累，治疗师应当仔细询问其他体征和症状的表现并鉴别这些红旗征。
认清危险因素和红旗征
认清各种问题的危险因子和红旗征有助于治疗师早期警惕何时会出现额外的红旗征症状和体征。许多疾病的危险因素是可改变的。运动通常在预防和治疗中扮演关键角色。认出病史和临床表现出的红旗征，清楚何时转诊何时治疗。
深思熟虑的要点
如果不能确认患者症候是神经肌肉骨骼的原因，治疗师应当思考以下问题：
①有没有红旗征提示是内脏起源的疼痛或症状？（缺乏诊断检查或影像学检查可能是额外的红旗征）
②有内脏性的病因我们会预想到什么类型的疼痛？
③有没有相关的症状和体征提示是一个特殊的器官系统引起的？
作者简介：朱俊志
朱俊志
广东省中医院总院康复科
物理治疗师
毕业于中山大学中山医学院康复治疗学系，擅长指导患者进行运动性治疗改善疼痛和活动度，增加肌肉肌力和耐力,大德路肌骨康复团队核心成员。
《识别红旗征-物理治疗风险筛查手册》引言
《识别红旗征-物理治疗风险筛查手册》是由广州物理治疗学会参考国内外物理治疗文献，结合临床实践，整理总结而成。
本手册将系统介绍物理治疗师在独立为患者或客户进行物理治疗时需要掌握的检查评估方法，用于筛查治疗过程中可能遇到的危险因素，规避治疗风险，以及指导物理治疗师做针对性强的治疗，帮助物理治疗师准确掌握物理治疗风险筛查。
现将本书精简版献给大家，详细版本正在撰写中，敬请各位关注。
GZCPT
崇德·敬业·求精·图强
信息来源：广州物理治疗学会
图文监制：陈正宏
图文排版：陈海诚
文字编辑：朱俊志
图文审稿：陈正宏
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