视盘玻璃疣并发出血

病历报告

       18岁女性患者，无特殊诱因突然出现右眼前黑影、视物模糊一天就诊。患者既往体健，除“近视”外，无特殊病史及用药史，无过敏史及特殊家族性疾病史。全身检查未见异常，头颅MRI检查无内出血、畸形血管等异常发现。眼科检查：VOD0.04，矫正0.4，VOS0.15，矫正0.6，眼压：R13mmHg，L14mmHg，双眼前节未见异常。扩瞳查眼底：右眼后段玻璃体呈团状血性浑浊，眼底较模糊，视盘边界清楚，其表面及鼻侧、下方视网膜下可见出血，视网膜平伏，血管走行正常，黄斑中心凹反光可见。除视盘周围区域外，余处视网膜未见出血渗出。左眼底未见明显异常（图1）。

图1. 患者双眼彩色眼底像

       眼底荧光血管造影：右眼可见玻璃体不均匀团状浑浊，部分遮蔽眼底，视盘边界尚清，视盘表面羽毛状出血遮蔽部分视盘，视盘鼻侧及下方可见出血位于视网膜下，遮蔽背景荧光。左眼视盘鼻侧早期即显示较高荧光，并逐渐增强。双眼背景荧光均匀，视网膜血管充盈正常，血管无渗漏及染色（图2）。

图2.  患者双眼荧光血管造影，右眼玻璃体不均匀团状浑浊，部分遮蔽眼底，视盘表面羽毛状出血遮蔽部分视盘，视盘鼻侧及下方出血位于视网膜下，遮蔽背景荧光；左眼视盘鼻侧早期即显示较高荧光，并逐渐增强（白箭）。

诊断：1. 右眼视盘出血（原因待查），2. 双眼屈光不正

焦点问题：视盘玻璃疣并发出血

观点阐述：刘汉生院长

       该患者突发视盘出血，出血由视盘进入后段玻璃体及视盘鼻侧、下方的视网膜下，这在进行眼底检查时很容易看到，问题是：是什么原因所致出血?当然，进一步的检查是十分必要的。

       荧光血管造影可见视盘表面羽毛状出血及鼻侧视网膜下出血，没见视盘的血管渗漏，没有提供出血来源信息。OCT及其它的多模图像检查也许能提供一些诊断依据。经视盘的OCT扫描，可见患者双眼视盘鼻侧的神经纤维层下都有较大的玻璃疣，呈高反射，边界清楚，质地均匀（图3）。左眼OCT的红外眼底像显示鼻侧玻璃疣呈结节状（图4左），视盘自发荧光（FAF）显示左眼鼻侧结节状的玻璃疣呈较高的自发荧光（图4右）。B超检查，双眼视盘表面可见点状强回声（图5）。

图3. 经双眼视盘的OCT扫描，可见双眼视盘鼻侧的神经纤维层下有较大的玻璃疣，呈高反射，边界清楚，质地均匀。

图4. 左眼OCT的红外眼底像显示鼻侧玻璃疣呈结节状（图4右白箭），视盘自发荧光（FAF）显示左眼鼻侧结节状的玻璃疣呈较高的自发荧光（图4左白箭）

图5.  B超检查，双眼视盘表面点状强回声,为玻璃疣所在位置（白箭）

       视盘出血的原因较复杂，常见的有视盘玻璃疣、青光眼、Terson综合征等。经检查排除其它病变的阳性体征后，我们有理由说，该患者的视盘出血是由视盘玻璃疣导致的。

       视盘玻璃疣非常常见，也是年轻人视盘出血的常见原因。在很多视盘鼻侧稍隆起，边界较模糊的年轻人，经OCT行视盘鼻侧的垂直线扫描，容易发现该部位的玻璃疣。在OCT的B扫描图中，玻璃疣近圆形，呈均质的高反射，位于神经纤维层下，边界清楚。据认为，出血是由于玻璃疣对血管的直接作用。玻璃疣在组织学上是坚硬、锋利的结石样凝固物（图6）。随着它的增大可侵蚀血管或通过直接压迫静脉使静脉破裂产生出血。

图6.含玻璃疣的视神经近球内段的组织病理学切片，箭头所指空腔即玻璃疣所在处。