【论着】内镜下金属支架联合择期腹腔镜手术在梗阻性结直肠癌中的应用

本文刊于：中华胃肠外科杂志, 2017,20(06): 684-688

作者：卢清平 兰启龙 陈龙 许东波 李军 林双明 阙长榕 陈建勋

摘要

目的

探讨内镜下金属支架置入是否可以作为梗阻性结直肠癌的一种转化治疗，为择期腹腔镜根治术提供可能。

方法

2012年6月至2016年8月，福建医科大学附属龙岩第一医院对63例梗阻性结直肠癌患者选用自体膨胀式金属支架，在影像引导下经内镜置于肿瘤致肠狭窄段；待梗阻症状完全消失后进行多学科团队评估以制定后续手术治疗策略。后续的手术包括开腹和腹腔镜两种方式。回顾性分析这组病例的临床资料，并比较两种术式术中及术后恢复情况。

结果

63例患者男性30例，女性33例；年龄30~ 97（平均67）岁；升结肠癌3例，横结肠癌4例，降结肠癌12例，乙状结肠癌26例，直肠癌18例。经金属支架治疗后，1例（1.6%）于术后3 h出现乙状结肠穿孔，行急诊Hartmann手术。余62例梗阻症状消失，经多学科团队评估，10例（16.1%）因肿瘤远处转移或基础状况差无法耐受手术，进行姑息性化疗。52例患者于支架置入后7~20（平均10）d接受根治性手术，其中18例行开腹手术（开腹组，包括2例腹腔镜中转手术病例），34例行腹腔镜手术（腹腔镜组）。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（均P > 0.05）。两组患者均顺利完成肠切除肠吻合术，无一例行预防性肠造口。腹腔镜组较开腹组术后排气时间[（2.88 ± 1.06）d比（4.05 ± 2.43）d，P= 0.022]和术后住院时间[（7.85 ± 0.96）d比（9.82 ± 4.41）d，P= 0.002]明显缩短，但两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量及术后并发症发生率的差异均无统计学意义（均P > 0.05）。

结论

内镜下金属支架的应用可有效解除结直肠癌梗阻症状，从而为择期根治性手术创造了条件；金属支架联合腹腔镜手术治疗梗阻性结直肠癌是安全可行的。

有7%~29%的结直肠癌患者以梗阻为首发表现，结直肠癌梗阻是外科急诊手术最常见的原因^[1]。然而，由于未行肠道准备和水电解质紊乱，进行急诊手术有着较高的并发症和围手术期死亡风险^[2]。

随着内镜技术的发展及肠道支架置入技术在临床中的应用，梗阻性结直肠癌的治疗模式发生了重要转变。自体膨胀式金属支架（self-expanding metal stent，SEMS）置入术能有效解除结直肠梗阻，既可用于梗阻性结直肠癌的姑息治疗^[3,4]；也可以作为根治性手术前的过渡性治疗，其联合一期开腹根治性手术治疗梗阻性结直肠癌的安全性和有效性已得到多个随机对照研究的证实^[5,6]。近年来，国内外有学者尝试将金属支架与腹腔镜手术联合应用于梗阻性结肠癌的治疗，也取得了较好的近期治疗效果^[7,8,9,10]。本研究回顾性总结了我们对63例梗阻性结直肠癌患者在支架置入成功解除结直肠癌梗阻后，行一期开放或腹腔镜手术的治疗经验，旨在探讨支架置入是否可以作为腹腔镜一期结直肠癌根治术的转化治疗。

资料与方法

一、一般资料

梗阻性结直肠癌的诊断标准包括：（1）患者入院时表现出腹痛、腹胀、排粪困难等不同程度的梗阻症状；（2）经腹部X线和CT提示结直肠梗阻；（3）肠镜下支架置入的同时钳取结直肠肿物进行活检证实为结直肠癌。2012年6月至2016年8月间，63例梗阻性结直肠癌患者在福建医科大学附属龙岩第一医院接受支架置入治疗。其中男性30例，女性33例，年龄30~97（平均67）岁；升结肠癌3例，横结肠癌4例，降结肠癌12例，乙状结肠癌26例，直肠癌18例。患者均为急诊入院，采取肠镜下的支架置入均获患者及其家属知情同意。

二、治疗方法

1.　支架置入术：

经过充分的液体治疗尽可能纠正患者水电解质紊乱，于入院后12 h内行急诊肠镜。术前肌肉注射5 mg以稳定患者情绪。首先在肠镜下找到狭窄口，取肿瘤活检。在X线透视下经肠镜将导丝插入狭窄近端，沿导丝导入导管，经导管注入造量造影剂显示病变肠段，了解肿瘤部位、长度、狭窄程度及有无并发肠道穿孔。根据狭窄情况选择合适的支架（COOK公司生产的SEMS，内径25 mm，长度60~120 mm）。由于支架完全张开后有一定回缩比较，因此，支架离狭窄段的远、近端各应有2 cm的距离。在内镜和X线双重监视下经导丝导入支架推送器至狭窄处，边释放边调整至最佳位置后（明确支架超出狭窄段两端各2 cm），挤压触发装置展开支架，确认完全展开后退出支架推送器及导丝，见图1a和图1b。24 h后行X线检查，确认支架位置和展开情况，并排除可能的并发症，见图1c。

图1 梗阻性乙状结肠癌的治疗1a. X线显示导丝通过狭窄肠段；1b.金属支架置于狭窄处；1c.支架置入24 h后X线显示支架位置良好；1d.左半结肠切除标本可见金属支架位于梗阻的乙状结肠癌内

2.　外科手术：

在梗阻症状完全消失后，再次行肠镜检查以排除同时性其他病变，并再次行CT检查完善术前肿瘤分期。经多学科评估后，对于可根治性手术且无手术禁忌证的患者，行择期根治性切除术，对于行开腹手术还是腹腔镜手术主要基于外科医师的手术技术把握程度以及患者要求。手术一般于支架置入成功后1~2周进行，术前先进行营养支持治疗并进行常规肠道准备。采用气管插管全身麻醉。术中先常规探查，以排除远处转移（尤甚是腹膜转移），行根治性切除加淋巴结清扫术。根据肠腔大小，选择圆形吻合器或直线切割闭合器行端端或侧侧吻合，腹腔镜手术者取腹部小切口取出移除标本（见图1d）。术毕放置腹腔引流管。

三、观察指标

记录支架置入成功率、支架置入后并发症情况（如出血、穿孔、支架移位、再狭窄等）、支架置入至外科手术的时间、外科手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数量、术后肠功能恢复及术后并发症（如切口感染、肺部感染、腹腔感染、吻合口瘘、吻合口出血、炎性肠梗阻等）发生情况。比较支架置入后开腹手术与腹腔镜手术上述疗效及安全性指标的差异。

四、统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计数资料以率表示，其组间比较采用χ²检验。计量资料以±s表示，其组间比较采用独立样本t检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。

结果

一、支架置入及外科手术情况

63例患者均成功置入金属支架。1例（1.6%）支架置入后3 h出现高热和腹痛，X线发现膈下游离气体，提示肠穿孔；行急诊开腹手术，术中证实为乙状结肠癌穿孔，行Hartmann手术。其余62例患者成功解除梗阻，其中60例梗阻症状于支架置入后48 h内消失，仅2例超过48 h。

在62例成功置入支架的患者中，经评估52例可行外科根治性切除手术治疗。有18例进行了开腹手术（开腹组，包括2例因严重肠粘连中转开腹者），其中1例直肠癌合并肝转移（S4段），行同期直肠癌切除加肝部分切除术。34例行腹腔镜手术（腹腔镜组），其中1例升结肠癌合并肝转移（左肝叶），行腹腔镜同期右半结肠切除加肝左叶节除术。支架置入至外科手术的时间为7~20（平均10）d。

另有10例（16.1%）患者因肿瘤远隔脏器转移或腹膜种植、或基础状况差无法耐受手术，而转行姑息性化疗，其中1例于支架置入后11 d死于恶病质。本组病例的治疗情况见图2。

图2 本组63例梗阻性结直肠癌患者的治疗流程图

二、开腹组与腹腔镜组患者一般资料比较

两组患者年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤分期等基线资料比较，差异无统计学意义，见表1。

三、开腹组与腹腔镜组患者手术疗效的比较

所有手术患者均顺利完成肠切除肠吻合术，无一例行预防性肠造口。腹腔镜组较开腹组术后排气时间和术后住院时间明显缩短，但两组患者手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数量的差异均无统计学意义；见表2。腹腔镜组术后有3例（8.8%）患者出现并发症，包括切口感染1例，腹腔感染1例，肺部感染1例；开腹组术后有3例（16.7%）患者出现并发症，包括切口感染1例，肺部感染1例，术后早期炎性肠梗阻1例；所有并发症均经保守治疗痊愈，两组均未出现吻合口瘘等严重并发症。

讨论

结直肠癌梗阻属于闭袢性梗阻，容易出现梗阻近端肠管扩张、水肿、缺血坏死、穿孔、腹膜炎等。此外，梗阻结肠内含高浓度细菌的粪便，极易污染腹腔、吻合口和切口，造成腹腔感染、切口感染和吻合口瘘发生率升高。过去20年，癌性梗阻的外科治疗已经发生了改变：从传统的三期手术（肠造口术、二期肠切除术、三期造口关闭术），到目前的一期手术——肠切除肠吻合术^[11]。尽管一期手术由于较高的风险而受到质疑，但许多外科医师认为，不做暂时性结肠造口，患者的生活质量将得以明显改善。为了确保吻合的安全性，一些学者建议采用术中肠道灌洗来实施一期肿瘤切除和肠吻合，但肠道灌洗费时费力，增加了术中污染的可能，而且也无法减轻梗阻近端结肠水肿，所以该技术目前已较少应用^[12]。另一种选择就是次全结肠切除加回直肠吻合，可以避免分期手术，无需术中灌洗，且借助丰富的回肠血运保证了回结肠吻合的安全性；但该术式操作复杂，且切除了过多的正常结肠，术后患者排粪次数增多，生活质量受损^[13]。

从20世纪90年代开始，一种新的内镜治疗方式——金属支架置入术逐渐兴起，它能快速解除梗阻，在影像学引导下经肠镜置入金属支架是安全可行的，文献报道支架放置成功率达85%~100%，并发症也在接受范围内，如穿孔发生率为0~16%，支架移位发生率为8%~20%，再狭窄率为4%~ 25%^[7]。本组支架置入的技术成功率达100%，术后仅1例患者因穿孔行急诊手术，其余患者未出现任何并发症，支架置入的临床成功率达98.4%（62/63）。内镜下支架置入术最初是用于梗阻性结直肠癌的姑息治疗，但随着化疗药物和化疗方案的进步，其症状缓解效果甚至不如姑息化疗，故渐渐在姑息治疗受到冷落。倒是在其应用范围延伸到梗阻性结直肠癌外科手术的转化治疗后，支架置入的治疗价值再次得到体现。支架置入术可以将梗阻性结直肠癌的急诊手术变为准备充分、肠道清洁的择期手术。期间可对患者情况进行全面评估和术前分期，制定最佳的个体化治疗方案，并且能尽可能纠正患者的水电解质紊乱和营养不良状况，行充分的术前准备。本组病例中，支架置入后62例患者成功解除梗阻，经充分的术前检查和多学科团队评估，10例患者因肿瘤远处转移或严重的脏器功能不全，不宜行外科手术治疗，转行姑息性化疗；其余的52例均成功进行了肿瘤根治术。在Stipa等^[7]的研究中，30例梗阻性结直肠癌患者金属支架治疗后梗阻症状解除，经全面的病情评估，也有9例患者因远处转移或无法耐受而未行外科手术。因此，内镜下金属支架的应用不仅可以为梗阻性结直肠癌患者提供一个择期根治性手术的机会，而且可以通过全面充分的病情评估，避免一些不必要的外科手术治疗。

我院自2009年开始开展腹腔镜结直肠手术，但由于操作难度和预期的并发症，急性肠梗阻是我们腹腔镜手术的禁忌证。金属支架的应用为我们在腹腔镜下完成一期肠切除肠吻合提供了可能。本组52例手术病例中，有34例在支架置入后接受了腹腔镜根治术。对比开腹手术组患者的近期疗效，可以看到，腹腔镜手术能明显加快术后恢复，缩短术后住院时间，与文献报道结果一致^[9,12]。值得注意的是，本研究中有2例因肠粘连而中转开腹者（纳入了开腹组），我们术中发现粘连最严重的区域正是支架附近肠管，这2例患者手术距支架置入的时间均超过了2周。尽管这种粘连究竟是支架置入还是肿瘤浸润导致尚无法明确，但我们还是建议，支架置入解除梗阻后，应争取在10 d内行手术治疗，以减少严重肠粘连的出现机会。

对于支架置入过程是否有可能导致肿瘤播散，目前仍存在较大争议。遗憾的是，对于支架联合手术对比急诊手术治疗梗阻性结直肠癌的长期预后，目前尚缺乏高级别的证据。Ho等^[5]报道了支架联合手术治疗梗阻性左半结肠癌的8年随访结果，显示其5年总生存率较急诊手术增加，但这主要受益于术后严重并发症发生率和30 d病死率的下降，而无瘤生存率两组患者的差异则无统计学意义。

综上所述，内镜下金属支架的应用可使梗阻性结直肠癌这类高危患者避免急诊手术和无益手术，作为一种转化治疗的方式为择期根治性手术创造了条件。

参考文献(略)