牙龈生物型的临床意义和评估方法

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牙龈生物型的临床意义和评估方法

张瑞 1 综述; 束蓉 2 审校

( 上海 200011: 1．上海交通大学医学院; 2．上海交通大学医学院附属第九人民医院牙周病科;上海市口腔医学重点实验室)

牙龈生物型的分型大体归类为“薄－扇形牙龈” 和 “厚－平台型牙龈” 两种，由于不同的牙龈生物型会影响各种牙周治疗的结果和预后，因此在治疗前对其进行评估具有重要的临床意义。牙龈生物型传统的测量方式为穿刺测量法，而后又衍生出多种无创的新型测量方法，如超声测量法、 CBCT法等。本文就牙龈生物型的临床意义和评估方法作一综述。

1 牙龈形态和牙龈生物型的概念

1． 1 牙龈生物型的概念

牙龈生物型(gingival biotype)是由 Oschenbin等(1973)首先提出的一个重要的概念，并根据牙龈组织不同的解剖结构和临床形态，将牙龈生物型分为“薄型”和“厚型” 。此后， Seibert 等(1989)在此基础上，根据龈缘、角化龈、牙冠的形态和相邻牙齿间接触点的位置，又进一步提出了“薄－扇形牙龈” 和“厚－平台形牙龈” 的概念，其中薄－扇形牙龈边缘位置较高，呈明显的扇形曲线，角化龈薄而窄，相应牙齿的牙冠形态瘦长，相邻两牙之间的接触点接近切端;而厚－平台形牙龈的边缘平坦，角化龈厚而宽，牙冠形态接近方形，邻牙的接触点更靠近根方。Muller(2007)等利用超声仪器对上颌前牙进行测量，并根据牙冠长宽比、牙龈厚度和宽度，又将薄型牙龈命名为“瘦长牙冠－薄型牙龈(slender crown， thin gingival)” (图1);将厚型牙龈命名为“方形牙冠－厚型牙龈(quad-ratic crown，thick gingival )”( 图 2 )。 Rouck(2009)也就牙冠长宽比、角化龈宽度和牙龈厚度进行了研究，其结果支持 Muller 的结论。另外，Belser 等(2007)还提出了一种介于厚型和薄型之间的牙龈生物型，称之为“中型” (middle type)(图 3)。

1． 2 牙龈生物型的影响因素

影响牙龈生物型的因素有多种，如年龄，性别，牙位、牙龈和牙齿的形态、解剖结构等。其中特别是牙龈厚度(gingival thickness)，因是各类牙龈生物型的最主要的部分，也是影响治疗预后的关键点，而且在牙龈生物型的研究中具有重要的地位。

Vandana 等 (2005) 报道: 牙龈厚度受年龄、性别、牙位的影响，其中，青年组(16 ～ 24 岁)平均牙龈厚度显著大于成年人组(25 ～ 38 岁);男性唇侧牙龈厚度在下颌前牙区显著厚于女性，但在上颌前牙区无统计学差异;上颌唇侧牙龈厚度在龈处厚于下颌牙龈。Barriviera 等(2009)报道:在不超过 40 岁的人群中，腭侧牙龈厚度有随年龄增长而增加的趋势，同一牙位，在距龈缘较远(8 mm 或12 mm)处的牙龈厚于距龈缘较近(2 mm 或 5 mm)处;尖牙与前磨牙区距龈缘 5、 8 mm 处的牙龈显著厚于磨牙处;除尖牙区外，距龈缘 12 mm 处牙龈显著厚于距龈缘较近(2、 5、 8 mm)处;男性与女性间并无统计学差异。然而 Muller 等(2000) 则发现:女性腭侧牙龈厚度显著薄于男性。

2 牙龈生物型的临床意义

由于牙龈的薄厚、组织结构、血供等存在差异，不同牙龈生物型会对牙周组织疾病和相应治疗(如牙冠延长术、 GTR 术、 FGG 术等)的预后产生不同影响，因此，掌握牙龈生物型对临床治疗具有重要意义。

2． 1 对牙冠延长术(crown lengthening)的影响Pontoriero 等 (2001)对 80 例不同牙龈生物型的患者采用牙冠延长术联合根向复位瓣术进行治疗时，发现术后 12 个月薄型牙龈组在龈处平均冠向生长 2． 8 mm，颊舌侧牙龈平均冠向生长2． 6 mm，显著低于厚型牙龈组的 3． 1 mm 和3． 6 mm(P ＜0． 05)。提示:薄型牙龈组的牙冠延长术效果较厚型牙龈组为佳。

2． 2 对游离龈瓣手术(free gingival grafts)的影响游离龈瓣手术是由 Bjorn(1963)提出的一种预后较为可靠的膜龈手术，可以灵活地应用于个别牙齿或者一组牙齿。但取瓣成功率常受供瓣区牙龈生物型的影响，故多取自上颚前皱褶远中的前磨牙至第一磨牙的腭侧角化牙龈，而避开存在黏膜皱褶的尖牙区。然而，近年来 Song 等(2008)研究发现，位于上颌第一磨牙腭侧距龈缘 2 ～ 5 mm 的常用取瓣区处牙龈较薄，可提供的瓣厚度有限;而上颌尖牙区和前磨牙区则能提供厚度理想的游离龈瓣，特别是尖牙区较第一磨牙区更易提供厚度理想的龈瓣。

2． 3 对种植牙及其美学的影响

有研究发现:单个种植体周围牙龈比对侧同名天然牙的牙龈薄，且常产生一定的退缩(种植体周角化龈宽度平均为 3． 9 mm，而天然牙周角化龈宽度则为 4． 6 mm，同时种植体周围龈缘相对于天然牙龈缘退缩 1． 1 mm)，从而影响其美观。Romeo等(2008)对种植 1 年的即刻种植体进行牙龈生物型观察时，以牙周探针伸入龈沟能看见探针轮廓者定为薄型，不能看清探针的轮廓者定为厚型，结果发现:厚型牙龈组中有84% 存在完整的龈，而薄型牙龈组中仅有 42%。Zigdon 等(2008)对 63 个种植体的研究中发现:牙龈厚度＜1 mm 处的牙龈退缩约 0． 9 mm，显著大于牙龈厚度＞1 mm处的牙龈退缩幅度(0． 274 mm);提示薄型牙龈存在更多影响美学的问题，但厚型牙龈处牙周袋较薄型牙龈为深，探诊出血比例也较薄型者高。

2． 4 对引导组织再生术(guided tissue regenera-tion)的影响有学者在研究引导组织再生术治疗牙龈退缩中牙龈厚度对牙根覆盖的影响时，发现薄型牙龈组只有平均 26． 7% 的根面达到了覆盖，远低于厚型牙龈的 95%。而 Huang 等(2005)通过引导组织再生术进行根分叉病变的治疗时发现，达到根面完全覆盖处的牙龈厚度均值为 1． 2 mm，显著大于未能达到根面完全覆盖处的牙龈厚度均值(1 mm)。Huang 等(2006)认为，由于 GTR 术后屏障膜的作用，牙周膜和骨缺损区龈瓣的血供受到影响，若连接区组织越宽越厚，则瓣膜的成活率越高，术后牙龈退缩也越少，多数研究结果显示:牙龈厚度对于根面覆盖、牙周组织的再附着均呈正相关。由于牙龈厚度对血供的影响，进行引导组织再生术以及其他根面覆盖手术时，术区牙龈厚度越大，手术的疗效和预后较好。

3 牙龈厚度的测量方法

由于牙龈生物型对诸多口腔治疗都有或多或少的影响，因此，在治疗前对其进行恰当的评估不仅可增加治疗的成功率并能事先进行预后的判断。

近年来，关于牙龈生物型的测量和评估越来越受到临床医生的重视。

3． 1 穿刺测量法(bone sounding or transgingivalprobing)穿刺测量法是一种最为传统的牙龈测量方法，在局麻下通过 unc －15 探针或扩大锉等器械垂直于骨面探入牙龈并取得测量值(图 4)。此法简单易学，但因为创伤较大、会产生较多的不适而不易为患者所接受;而且有时不易区分骨表面与类似釉牙骨质界的解剖结构［13 ］，而常造成测量误差。

超声仪器测量法是将 SDM 等超声仪器的传导器置放于湿润的牙龈表面，经 2 ～ 3 s 后便能得出待测牙龈厚度 (图 5)。本法快速，准确，但费用较为昂贵，需要有较高的操作精确度，而且有文献报道 :用超声仪器测量牙龈处时其精度较穿刺测量法差。

3． 3 观测龈沟牙周探针透明度法(transparancy ofthe probing in the sulcus)Romeo 等 (2008)和 Kan 等(2003)提出一种区分牙龈薄厚的定性方法:将牙周探针探入龈沟中，若可视及牙周探针的轮廓，则为薄型牙龈，若不可视及探针的轮廓，则视为厚型牙龈(图 6)。

Rouck 等 (2009)利用此方法对 100 名牙周健康的受试者进行检验时发现:本法区分的薄厚牙龈与薄厚牙龈生物型所反映的临床特点基本一致，且方法较为简便，但偏于主观，且精确度也比定量检测法差。

3． 4 X 线软组织测定技术

Alpiste－Illueca(2004)介绍一种平行投照技术(parallels profile radiographs)测量前牙颊侧软组织，原理简单，器械普及，但拍摄技巧要求较高，且靶区域仅为前牙，故使用时受到较大限制。

3． 5 锥束 CT(cone－beam computerized tomography，CBCT)CBCT 较传统的螺旋 CT 有扫描范围灵活，图像精度高，扫描时间短，辐射低等特点，而且对软组织也有较好的成像效果，故 Barriviera 等(2009)提出了利用 CBCT 来分析牙龈厚度的方法(图 7)。Januario 等(2008)认为，与穿刺测量法相比 CBCT 具有创伤小，测量腭侧牙龈厚度较为方便等优点，但口腔内有烤瓷冠、金属充填体会干扰成像。

3． 6 艾万森测量仪法(iwanson’ s gauge)

在外科手术翻瓣后，可用艾万森测量仪(图 8)夹住待测龈瓣进行测量。此法精度较高，但不易被患者接受。

除此之外还有 Cad－cam 分析法、 X 片平片法、3D 激光扫描法、摄影分析法等， Ronay 等(2011)将几种常用的牙龈厚度测量分析法进行总结并分析后认为: 每种方法都各有其优势(表 1)，临床上可根据具体情况选用最合适的测量方法。

在牙周治疗前评估牙龈厚度可以在一定程度上帮助医生较为准确的预判疗效和预后。鉴于牙龈厚度的测量方法有多种，医师可根据患者具体情况选用测量方法。

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