靖远煤电红会一矿“4.28”较大水害事故调查报告,28人被问责!
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2017年4月28日19时5分，甘肃靖远煤电股份有限公司红会第一煤矿（以下简称红会一矿）1512机道掘进工作面发生一起较大水害（溃浆）事故，造成3人死亡，直接经济损失198.66万元。
事故发生后，红会一矿及时向甘肃靖远煤电股份有限公司汇报了事故情况，甘肃靖远煤电股份有限公司向白银市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省安全生产监督管理局和甘肃煤矿安全监察局等单位报告了事故。接到事故报告后，相关单位立即派员赶赴事故现场。
2017年4月29日，按照相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，甘肃煤矿安全监察局相关部室参加，会同甘肃省国有资产管理委员会、白银市安全生产监督管理局、白银市监察局、、白银市总工会依法成立了红会一矿“4·28”较大水害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请白银市人民（委托平川区人民）派员参加了事故调查工作。
事故调查组经过现场勘察、调查取证、技术认定和综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和相关责任人的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
（一）甘肃靖远煤电股份有限公司概况
甘肃靖远煤电股份有限公司是靖远煤业集团有限责任公司控股的上市公司（证券代码：000552），甘肃靖远煤电股份有限公司下设有安监局、生产部、通灭部等主要生产业务部室。
公司经营范围为煤炭采掘业。矿区总面积102km2，包含王家山、大宝魏、红会3块自然煤田，现有红会一矿、红会四矿、大水头煤矿、宝积山煤矿、魏家地煤矿、王家山煤矿6处生产矿井，核定生产能力1148万吨/年。
（二）红会一矿概况
1.矿井基本情况
红会一矿位于甘肃省白银市平川区境内，地处靖远煤田红会矿区中南部，井田走向长4.6km，倾斜长3.96km，面积18.2km2。
矿井由原红会一矿、红会二矿、红会三矿、红会五矿4对矿井合并而成，行政管理分为一采区、二采区，实行矿、区、队三级管理。截止2017年4月底，保有地质储量5563.8万吨，可采储量3860.1万吨，核定生产能力220万吨/年。
矿井采用斜井多水平分区式开拓，现有生产采区为六、七采区，掘进工程为五采区剩余区域的复采准备巷道和南翼井田的开拓巷道。矿井各采区均存在老窑破坏区复采的情况。采煤方法为走向长壁式采煤法，采煤工艺为综合机械化放顶煤开采。
矿井通风方式为“四进四回”两翼对角式；排水系统采用两级排水方式；供电系统实现双回路供电；矿井装备有安全监测监控系统、人员定位系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统、通信联络系统；建立了束管监测系统，采用黄泥灌浆、注氮防灭火。
矿井属低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，煤层自燃倾向性为自燃，自然发火期为3—6个月，水文地质类型为中等。
2.矿井“三证一照”情况
矿井“三证一照”齐全有效。
证照名称 证照号 有效期限 采矿许可证 C6200002011031140112115 2017年12月31日 安全生产许可证 （甘）MK安许证字〔2015〕G004Y2 2017年12 月31 日 矿长安全资格证 第1406202JY0053号（吴克福） 2017年5月28日 工商营业执照 9162000006064369XR 2033年1月30日
3.事故发生前矿井生产情况
事故发生前矿井处于正常生产状态。当班带班下井矿领导丁焕仁在六采区1613综放工作面带班。
（三）五采区及1512机道掘进工作面概况
1.五采区概况
五采区位于井田中东部，2004年5月26日回采结束七个工作面，隐蔽致灾因素普查显示，剩余区域受老窑不同程度破坏。
2016年，为回收五采区剩余资源，红会一矿在五采区设计了1508、1512、1510三个综放工作面。靖远煤业集团有限责任公司于2016年7月26日以文件《关于呈报1512综放工作面设计的请示批复》同意了红会一矿1512综放工作面的设计方案。批复明确要求“通过布置一条贯穿1510、1512两个工作面的边界联巷且与1508机道联巷勾通，形成工作面掘进期间的通风、行人、运料、运煤、供电等主要生产系统”。红会一矿未按照设计和批复要求，在未完成边界联巷掘进工程的情况下就组织1512机道掘进工作。
2.1512综放工作面设计及机道概况
1512综放工作面位于五采区南部，设计走向长280m，倾斜长150m，煤层平均厚度11.4m，可采储量45万吨。
1512机道掘进工作面设计工程量313.8m ，平均坡度为+10o。该机道于2016年11月4日开始掘进，至11月23日掘进32m后继续打钻探测，钻孔中涌出CO气体超限，遂停掘采用灌浆方式治理，2017年3月20日停止灌浆，疏水至4月13日，还有889m3水未疏干。4月11日至4月15日进行了打钻探测，验证后出具了安全评估报告，并召开了专题会议，决定于4月15日恢复掘进，至4月23日继续掘进了28m后，由于第28-36付木棚棚梁受压变形严重，且迎头揭露的黄泥稳固性差，不易控制，工作面再次停掘。对变形的木棚用钢棚套棚加强支护后，4月26日恢复掘进，截至事故发生巷道累计掘进63m。
该巷道在揭露老空区后迎头为黄泥和煤矸胶结物，矿井现有钻探设备有夹钻、绞钻现象，未按规程要求进行探放水作业。巷道开口至31m处采用锚网喷支护，揭露老空区后巷道采用梯形木棚支护，棚距均为0.6m，其中第30-36付木棚间套有8付规格为43kg/m的钢轨梯形棚以加强支护。
（四）事故地点概况
事故溃浆点位于1512机道掘进工作面迎头左上角，现场勘察时发现该处有一喇叭状溃浆洞，洞口直径30cm。溃出的泥浆比较粘稠，一直涌到机道口，不均匀分布在整个巷道的底板上，溃浆量约为115m3。整条巷道支护完整，未发现棚腿及棚梁歪斜和折断现象。
二、事故发生经过及救援、善后情况
（一）事故发生经过
2017年4月28日12时，二采区综掘二队队长董军主持召开中班班前会，1512机道掘进工作面跟班队长茹建军、班长王成虎、副班长石满屯、验收员周自成、安检员魏邦发等9人以及1608掘进工作面的作业人员参加。会上董军交代了安全注意事项和任务分工安排。13时30分，中班人员开始入井，14时到达工作面为掘进做预备工作，14时30分交接班，安全巡视结束后开始掘进施工作业。18时15分，工作面架好第一付木棚，并挂好了金属网片，前方左侧出现了“淌黄泥”的现象，安检员魏邦发向安检站做了汇报，随后当班人员自棚左肩起至巷道中心线位置向上45o打了4根3m长穿杆（用24kg/m废旧钢轨加工而成），以控制前方顶板。19时5分，准备背顶工作时，从工作面左上角突然涌出黄泥浆，将魏邦发和茹建军两人腰部以下淹埋。现场作业人员周自成、王成虎、石满屯等人立即刨黄泥浆救人，十几秒后，溃浆点又涌出黄泥浆，班长王成虎喊了一声“快跑”，其他人员迅速撤离事故地点至机道口，涌出的黄泥将茹建军、魏邦发和参与抢救的周自成完全淹埋。
（二）事故抢救情况
事故发生后，班长王成虎打电话向矿调度室汇报事故情况。此时，黄泥浆已流至机道口，人员无法进入，现场人员向事故地点铺板皮挖泥救人，十几分钟后附近工人赶到并参与救援。
接到事故报告后，矿方立即安排相关人员和救护队员入井参与救援工作，21时15分三名被淹埋人员救出并送往靖煤总医院进行抢救，21时45分经抢救无效死亡。
法医学尸体检验鉴定报告结论为：茹建军、魏邦发、周自成三人均系生前因窒息而引起死亡。
附：遇难人员基本情况
姓 名 性别 民族 年龄 文化程度 工 种 籍贯 伤亡
程度 参加工
作时间 安全教
育情况 茹建军 男 汉 44 初中 副队长 甘肃会宁 死亡 1997年 本矿安全培训 魏邦发 男 汉 54 初中 安检员 甘肃靖远 死亡 1983年 本矿安全培训 周自成 男 汉 51 初中 验收员 甘肃渭源 死亡 1986年 本矿安全培训
（三）事故应急处置的评估
对事故抢险救援工作、分析救援报告及现场实际救援经过综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织及时。但现场人员缺乏溃浆后自救互救知识，撤离不及时导致事故扩大。
（四）善后处理情况
事故发生后，靖远煤业集团有限责任公司和红会一矿积极进行善后处理和遇难者家属安抚工作，与家属协商沟通，按照相关规定，签署了赔偿协议书，对善后事宜进行了妥善处理。
三、事故原因、类别和性质
（一）直接原因
1512机道掘进工作面在过老窑破坏区时，未查明灌浆后的泥浆积存情况，当班作业人员对出现的溃浆征兆未做出正确判断，冒险作业，受到掘进扰动的浆体从工作面左上角突然溃出，将3名作业人员涌倒淹埋。
（二）间接原因
1.现场安全管理不到位。（1）危险源辨识能力不足，事故当班未严格执行《1512工作面机道恢复掘进安全技术措施》中“要随时探测所灌黄泥的胶结情况，当黄泥较稀、有涌冒现象时必须停止掘进”的规定，出现溃浆征兆时，现场人员未及时停止施工作业并撤出人员。（2）探放水措施不落实，事故工作面未坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的方针，在矿井现有钻探设备无法在老窑破坏区进行有效验证的情况下，未采取其它有效的探水疏水措施。
2.施工组织和技术管理存在漏洞和缺陷。（1）未严格按照设计批复组织施工，边界联络巷未施工完成就组织1512机道开始掘进。（2）对灌浆后的脱水量和脱水时间，长期沿用习惯性经验，未明确规范灌浆和脱水的相关技术参数。4月26日再次恢复掘进前，未对积浆情况重新进行安全评估。（3）未针对该区域的地质条件设计可靠有效的防溃浆措施，在巷道顶板压力突然增大的情况下，未全面分析隐患成因，仅采取加强支护，在隐患未全部排除的情况下继续施工掘进。
3.隐患排查治理不彻底。（1）矿井隐蔽致灾因素普查不到位，未能查清老窑破坏区的具体情况，未发现1512机道掘进工作面前上方积存泥浆的情况。（2）安全生产的相关制度建立不完善。未制定关于灌浆脱水量和脱水时间以及防止溃浆的相关要求和制度。在矿井现有钻探设备不能有效防控前方区域未知灾害时未制定相关措施和制度。
4.职工安全培训工作不到位。（1）对职工的安全知识教育和培训实效不够，从业人员对于水害防治的相关知识掌握不够，自保互救能力不够，安全防范意识淡薄，危险源辨识能力和风险预判能力有待进一步提高。（2）班组组织学习作业规程不透彻，不能保证学习的效果，很难从根本上让现场管理人员及施工作业人员了解该工作面存在的危险源及其它事故隐患。
5.安全监督管理不到位。（1）对于各个职能部门的安全生产责任，未能严格通过一系列相关的规章制度来加以确认，隐患排查和上报的制度未有效落实。（2）二采区安监站当班值班员在接到掘进迎头“淌黄泥”，明显出现事故征兆的汇报后，未向矿调度室及安监部汇报。（3）甘肃靖远煤电股份有限公司相关部室对红会一矿指导管理不细致，对矿井未按照批复施工和未采取有效探放水措施的隐患督促整改不力。
（三）事故类别
通过调查取证、现场勘察、结合尸检报告结论，综合分析认定：该起事故为水害（溃浆）事故。
（四）事故性质
通过调查取证、现场勘察、查阅资料，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理意见
（一）免于追究责任人员
1.茹建军，红会一矿综掘二队跟班副队长，负责当班安全工作。在掘进工作面已经出现溃浆征兆的情况下，未及时撤出作业人员，带头冒险作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中遇难，免予追究责任。
2.魏邦发，红会一矿当班跟班安检员。未按规定履行安全监督检查职责，在掘进工作面已经出现溃浆征兆的情况下，未及时停止受威胁区域的作业活动、撤出作业人员，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中遇难，免予追究责任。
3.周自成，红会一矿综掘二队当班验收员，负责当班的工程质量管理工作。重大危险源辨识能力不足，在掘进工作面已经出现溃浆征兆的情况下未及时撤离，盲目施救造成事故扩大，对事故发生负主要责任。鉴于其在事故中遇难，免予追究责任。
（二）建议给予政纪、党纪处分和行政处罚的人员
1.王成虎，红会一矿综掘二队当班班长，负责当班现场安全生产。重大危险源辨识能力不足，在掘进工作面已经出现溃浆征兆的情况下，未及时停止受威胁区域的作业活动、撤出作业人员，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其留用察看一年的行政处分。
2.宋廷家，红会一矿二采区安检站值班安检员，负责当班全区的安全生产的隐患记录和协调调度工作。岗位责任制落实不到位，事故发生前接到井下安检员汇报掘进工作面“淌黄泥”的电话后，未引起足够重视，没有立即向安检站长和安检部汇报，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其留用察看一年的行政处分。
3.董军，红会一矿综掘二队队长，本队安全生产第一责任人，负责全队安全生产。未按规定履行安全生产职责，对工作面出现的事故隐患重视不够，事故工作面恢复掘进前，未安排和督促完善补充安全技术措施，在钻探无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时，未采取其他安全有效防控措施消除隐患；未对事故地点“滴水”、“淌黄泥”的形成原因进行全面分析，重大危险源辨识能力不足，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政撤职处分，并处以3000元的罚款。
4.柴国胜，红会一矿综掘二队党支部书记，负责全队职工的安全培训教育工作。未认真履行职工安全培训工作职责，全队职工贯彻学习工作面相关作业规程和安全技术措施不到位，不能有效辨识重大危险源，自保互保能力不够，对事故发生负重要责任。依据《中国纪律处分条例》和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其撤销党内职务处分，并处以3000元的罚款。
5.胡建明，红会一矿二采区主任工程师，负责现场施工的技术管理。落实排查治理事故隐患工作不到位，未能识别可能导致事故的危险因素，未能提出有效消除灌浆区域溃浆事故隐患的技术方案措施，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其5000元的罚款。
6.吕向春，红会一矿二采区通灭副区长，负责二采区“一通三防”及全区采掘工作面受老窑破坏区域的灌浆治理。落实排查治理事故隐患工作不到位，未能识别可能导致事故的危险因素，在恢复1512机道掘进工作面的施工前未采取有效措施查明灌浆区浆水是否疏干，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政撤职处分，并处以4000元的罚款。
7.唐文山，红会一矿二采区区长，二采区安全生产第一责任人,负责二采区的技术管理、规程措施审批、日常安全检查及隐患排查治理工作。未按规定履行安全生产管理职责，对工作面出现的事故隐患重视不够，事故工作面恢复掘进前，未安排和督促完善补充安全技术措施，在钻探无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时，未采取其他安全有效措施；未对事故地点“滴水”、“淌黄泥”的形成原因进行全面分析，风险研判能力不足，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政撤职处分，并处以4500元的罚款。
8.陈学荣，红会一矿二采区党总支书记，和区长共同负责全区的安全生产，分管职工教育培训工作。未认真履行职工安全培训工作职责，全队职工学习贯彻工作面相关作业规程和安全技术措施不到位，作业人员不能有效辨识重大危险源，自保互保能力不够，对事故负重要责任。依据《中国纪律处分条例》和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其党内严重警告处分，并处以4500元的罚款。
9.谭鹏峰，红会一矿二采区安检站站长，负责二采区安全监督检查工作。风险研判能力不足，未能及时检查发现1512机道掘进工作面未落实探放水措施施工的隐患，未有效制止事故地点的施工作业。对安检员管理教育不到位，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政撤职处分，并处以4000元的罚款。
10.王文博，红会一矿通灭部技术员，负责二采区的“一通三防”管理工作。落实预防事故隐患工作不到位，对灌浆水未彻底疏干的隐患重视不足，技术分析不到位，在编制疏水评价报告时，没有考虑到未疏干灌浆水可能造成事故发生的危险因素，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其4000元的罚款。
11.李天俊，红会一矿通灭部部长，负责矿井“一通三防”工作，并负责对老窑破坏区的灌浆治理工作及灌浆脱水情况做出评估。落实排查治理事故隐患工作不到位，未能识别可能导致事故的危险因素，未组织制定规范灌浆、疏水时间的相关规定，未明确脱水量和最短脱水时间，疏水时间仅凭经验。未充分考虑原老窑破坏造成的复杂情况，在恢复1512机道掘进工作面的施工前未采取有效措施查明灌浆区浆水是否疏干，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政撤职处分，并处以5000元的罚款。
12.李宝军，红会一矿生产技术部副部长，负责矿井的地测防治水工作，具体负责矿井探放水工作。对工作面出现的事故隐患重视不够，未充分考虑原老窑破坏造成的复杂情况。在钻探无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时，未提出其它安全有效防控技术措施，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政撤职处分，并处以4000元的罚款。
13.谢瑗，红会一矿生产技术部副部长（主持工作），负责全矿采掘专业安全技术管理、采掘工作面设计和接续工作安排，并负责对矿井采掘工作面的评估。未严格按照靖远煤业集团有限责任公司关于1512综放工作面设计批复的要求进行施工，在边界联络巷未施工到位就提前安排1512机道施工作业。对1512机道工作面出现的事故隐患重视不够，在钻探无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时，未提出其它安全有效防控技术措施，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政撤职处分，并处以5000元的罚款。
14.胡小明，红会一矿安全检查部副部长（主持工作），负责矿井安全监督检查，督促现场各类安全技术措施的落实及矿井隐患的排查。未能及时发现1512机道掘进工作面未落实探放水措施的隐患，对事故地点“滴水”、“淌黄泥”和巷道顶板压力突然增大后，未能全面有效分析隐患成因，风险研判能力不足。未有效督促安检员落实安全生产责任制，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政降级处分，并处以5000元的罚款。
15.颉尚武，红会一矿通灭副总工程师，负责矿井“一通三防”技术工作。落实排查治理事故隐患工作不到位，未能识别可能导致事故的危险因素，未制定规范灌浆、疏水时间的相关规定，未明确脱水量和最短脱水时间，疏水时间仅凭经验，未充分考虑原老窑破坏造成的复杂情况，在恢复1512机道掘进工作面的施工前未采取有效措施查明灌浆区浆水是否疏干，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政记大过处分，并处以5000元的罚款。
16.张建忠，红会一矿安全副总工程师，负责矿井安全监督检查，负责审批安全技术措施和落实执行情况。对工作面产生的事故隐患重视不够，对事故地点“滴水”、“淌黄泥”和巷道顶板压力突然增大后，未能全面有效分析隐患成因，风险研判能力不足。未能及时发现1512机道掘进工作面未落实探放水措施的隐患，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政记大过处分，并处以5000元的罚款。
17.张军，红会一矿总工程师，负责矿井的发展规划、采掘接续、“一通三防”和地测防治水工作。未督促落实1512综放工作面按设计批复要求进行施工。未充分考虑老窑破坏造成的复杂情况，在恢复1512机道掘进工作面的施工前未采取有效措施查明灌浆区浆水是否疏干。在矿井现有钻探设备无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时，未采取其它安全有效防控措施，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政撤职处分，并处以8000元的罚款。
18.王世隆，红会一矿生产副矿长，主管全矿的掘进管理工作。未督促落实1512综放工作面按设计批复要求进行施工。在矿井现有钻探设备无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时，未采取其他安全有效防控措施。未督促落实1512机道掘进工作面探放水措施，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政撤职处分，并处以8000元的罚款。
19.马宗斌，红会一矿安全副矿长，负责全矿安全管理工作。未督促落实1512综放工作面按设计批复要求进行施工。对工作面产生的事故隐患重视不够，在事故地点“滴水”、“淌黄泥”和巷道顶板压力突然增大后，未能有效制止工作面掘进施工作业，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政记过处分，并处以3000元的罚款。
20.吴克福，红会一矿矿长，矿井安全生产第一责任人。未按规定履行安全管理职责，1512综放工作面未按设计批复要求进行施工。督促、检查本单位的安全生产工作不严不细，督促实施职工安全生产教育和培训工作不到位。未认真督促排查治理1512机道掘进巷道的事故隐患，对事故地点“滴水”、“淌黄泥”和巷道顶板压力突然增大的隐患认识不足，重视不够，在没有完全排除事故隐患的情况下未停止掘进1512机道，对事故发生负主要领导责任。、第九十二条规定，建议给予其行政撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并处以45000元（2016年度收入40%）的罚款。
21.刘桂林，红会一矿党委书记，分管职工教育培训工作。未认真履行职工安全培训工作职责，监督职工贯彻学习工作面相关作业规程和安全技术措施不到位，风险研判能力不足，对事故负重要领导责任。，建议给予其党内严重警告处分，并处以50800元（2016年度收入40%）的罚款。
22.冉玉江，甘肃靖远煤电股份有限公司驻红会一矿安监处负责人。对红会一矿1512综放工作面未按设计批复要求进行施工的违规行为未加以制止，对工作面产生的事故隐患重视不够，在矿井现有钻探无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时，未督促煤矿采取其他安全有效防控措施；未督促煤矿对事故地点“滴水”、“淌黄泥”和巷道顶板压力突然增大的形成原因进行全面分析，风险研判能力不足，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政记大过处分，并处以8000元的罚款。
23.白凤彪，甘肃靖远煤电股份有限公司生产部副部长。对红会一矿1512综放工作面未按设计批复要求进行施工的违规行为未加以制止，在矿井现有钻探设备无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时，未督促煤矿采取其他安全有效防控措施，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政记过处分，并处以3000元的罚款。
24.武冲，甘肃靖远煤电股份有限公司通灭部部长。未严格督促煤矿在作业规程或安全技术措施中明确规定脱水量和最短脱水时间，在灌浆区域的施工前未督促煤矿采取有效措施查明灌浆区浆水是否疏干，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政警告处分，并处以4000元的罚款。
25.李振明，甘肃靖远煤电股份有限公司生产部部长。对红会一矿1512综放工作面未按设计批复要求进行施工的违规行为未加以制止，未督促煤矿在矿井现有钻探设备无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时，采取其他安全有效防控措施，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政警告处分，并处以4000元的罚款。
26.马志鹏，甘肃靖远煤电股份有限公司安监局副局长（主持工作）。对红会一矿1512综放工作面未按设计批复要求进行施工的违规行为未加以制止，未严格督促煤矿认真排查事故隐患，未严格督促煤矿提高从业人员重大危险源辨识能力，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政警告处分，并处以4000元的罚款。
27.高宏杰，靖远煤业集团有限责任公司副总经理，负责安全、机电管理工作。对红会一矿1512综放工作面未按设计批复要求进行施工的违规行为失察，对事故煤矿现有钻探设备无法有效防控掘进工作面前方未知区域的事故隐患失察，对事故发生负领导责任。建议靖远煤业集团有限责任公司在全公司范围内对其通报批评。
28.高小明，靖远煤业集团有限责任公司总工程师、副总经理，负责生产、通灭管理和技术工作。对红会一矿1512综放工作面未按设计批复要求进行施工的违规行为失察，对事故煤矿灌浆和脱水没有明确规定，长期沿用习惯性经验的事故隐患失察，对事故煤矿现有钻探设备无法有效防控掘进工作面前方未知区域的事故隐患失察，对事故发生负领导责任。建议靖远煤业集团有限责任公司在全公司范围内对其通报批评。
五、对事故单位的行政处罚建议
红会一矿1512机道掘进工作面发生一起水害（溃浆）事故，造成3人死亡，该起事故是一起责任事故。，建议给予其罚款60万元的行政处罚。
靖远煤业集团有限责任公司安全管理滑坡，导致发生较大事故，责成靖远煤业集团有限责任公司向甘肃省人民政府做出深刻书面检查。
六、防范措施
（一）强化现场安全管理和监督。红会一矿要严格按照作业规程和安全技术措施的要求做好防治水工作，坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的基本原则。对老窑破坏区域，掘进施工中严格按照规程的要求，确保长钻孔超前距保持30m以上。跟班安检员必须发挥监督作用，督促现场按章作业。对现场薄弱环节和重大危险源，带班领导要专门盯守监控，及时发现和消除事故隐患。
（二）扎实开展事故隐患排查治理，完善安全生产责任制并严格落实。红会一矿要反思在安全生产工作中存在的问题，认真排查治理防治水（防溃浆）方面的事故隐患。要进一步完善健全各级负责人、各部门、各岗位安全生产责任制，使安全责任更加规范、明确，并严格责任的督查及追究制度，保证责任的落实。严格按照设计及批复施工作业，要从制度上规范矿井地质水情水害预报及灌浆脱水工作，从各级负责人、各部门、各岗位上加强责任风险意识，做好各种事故隐患的排查治理工作，保证在地质破坏区域或灌浆区域作业施工的安全。并严格落实隐患排查和上报制度，确保上报通道的畅通，使管理决策层能在第一时间掌握井下危及生命安全的重大隐患。
（三）强化职工安全教育培训。红会一矿要通过扎实的培训，进一步提高煤矿干部职工对安全生产工作的认识，坚决杜绝工作中麻痹松懈思想、杜绝侥幸心理。要重点抓好各工种岗位责任制、操作规程和安全技术措施的贯彻执行，提高职工危险源辨识和安全风险预判能力及自保互保意识。要从井下作业场所的实际出发，充分考虑作业区域的风险特征，让职工对自身岗位、涉及到的场所、作业过程可能产生的危险源，从管理、技术、操作、环境各方面进行辨识。各区队要严格贯彻学习作业规程和安全技术措施，提高职工井下风险预判能力，遇有险情时能够及时迅速撤出危险区域。
（四）甘肃靖远煤电股份有限公司要对煤矿复采作业进行技术论证。对于老窑破坏区的复采工作，依靠现有技术力量、技术装备和技术手段不能保证安全的，不得批准矿井复采作业。要举一反三，强化对所属其它煤矿防治水工作的监督检查，督促各矿加强水文地质基础工作，做好地质构造补充勘查与隐蔽致灾普查工作，严格落实探放水“十六字”工作方针。要研究制定灌浆防灭火脱水时间的相关规定，精细灌浆后脱水量统计，严防冒险作业。
（五）甘肃靖远煤电股份有限公司要严格审批所属煤矿的生产、采区设计，并在日常监督检查中落实责任，督促煤矿企业严格按照批复的设计组织施工，如有重大变更，必须重新审查，确保所属煤矿安全生产。，强化对各矿关键环节、重点工程的隐患排查治理，查漏洞、补短板。
（六）靖远煤业集团有限责任公司要进一步树立安全发展理念，坚持以人为本，始终把安全生产放在首要位置，正确处理安全和发展的关系。要根据所属煤矿煤层地质赋存条件、灾害严重程度及采掘接续情况，合理安排、调整所属矿井月度及年度生产任务，严禁超能力下达生产任务，为确保所属煤矿不安全不生产，适当核减生产任务。
甘肃靖远煤电股份有限公司红会第一煤矿 “4·28”较大水害事故调查组
（来源：甘肃安监）
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事故发生后，红会一矿及时向甘肃靖远煤电股份有限公司汇报了事故情况，甘肃靖远煤电股份有限公司向白银市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省安全生产监督管理局和甘肃煤矿安全监察局等单位报告了事故。接到事故报告后，相关单位立即派员赶赴事故现场。
2017年4月29日，按照相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，甘肃煤矿安全监察局相关部室参加，会同甘肃省国有资产管理委员会、白银市安全生产监督管理局、白银市监察局、、白银市总工会依法成立了红会一矿“4·28”较大水害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请白银市人民（委托平川区人民）派员参加了事故调查工作。
事故调查组经过现场勘察、调查取证、技术认定和综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和相关责任人的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
（一）甘肃靖远煤电股份有限公司概况
甘肃靖远煤电股份有限公司是靖远煤业集团有限责任公司控股的上市公司（证券代码：000552），甘肃靖远煤电股份有限公司下设有安监局、生产部、通灭部等主要生产业务部室。
公司经营范围为煤炭采掘业。矿区总面积102km2，包含王家山、大宝魏、红会3块自然煤田，现有红会一矿、红会四矿、大水头煤矿、宝积山煤矿、魏家地煤矿、王家山煤矿6处生产矿井，核定生产能力1148万吨/年。
（二）红会一矿概况
1.矿井基本情况
红会一矿位于甘肃省白银市平川区境内，地处靖远煤田红会矿区中南部，井田走向长4.6km，倾斜长3.96km，面积18.2km2。
矿井由原红会一矿、红会二矿、红会三矿、红会五矿4对矿井合并而成，行政管理分为一采区、二采区，实行矿、区、队三级管理。截止2017年4月底，保有地质储量5563.8万吨，可采储量3860.1万吨，核定生产能力220万吨/年。
矿井采用斜井多水平分区式开拓，现有生产采区为六、七采区，掘进工程为五采区剩余区域的复采准备巷道和南翼井田的开拓巷道。矿井各采区均存在老窑破坏区复采的情况。采煤方法为走向长壁式采煤法，采煤工艺为综合机械化放顶煤开采。
矿井通风方式为“四进四回”两翼对角式；排水系统采用两级排水方式；供电系统实现双回路供电；矿井装备有安全监测监控系统、人员定位系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统、通信联络系统；建立了束管监测系统，采用黄泥灌浆、注氮防灭火。
矿井属低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，煤层自燃倾向性为自燃，自然发火期为3—6个月，水文地质类型为中等。
2.矿井“三证一照”情况
矿井“三证一照”齐全有效。
事故发生前矿井处于正常生产状态。当班带班下井矿领导丁焕仁在六采区1613综放工作面带班。
（三）五采区及1512机道掘进工作面概况
1.五采区概况
五采区位于井田中东部，2004年5月26日回采结束七个工作面，隐蔽致灾因素普查显示，剩余区域受老窑不同程度破坏。
2016年，为回收五采区剩余资源，红会一矿在五采区设计了1508、1512、1510三个综放工作面。靖远煤业集团有限责任公司于2016年7月26日以文件《关于呈报1512综放工作面设计的请示批复》同意了红会一矿1512综放工作面的设计方案。批复明确要求“通过布置一条贯穿1510、1512两个工作面的边界联巷且与1508机道联巷勾通，形成工作面掘进期间的通风、行人、运料、运煤、供电等主要生产系统”。红会一矿未按照设计和批复要求，在未完成边界联巷掘进工程的情况下就组织1512机道掘进工作。
2.1512综放工作面设计及机道概况
1512综放工作面位于五采区南部，设计走向长280m，倾斜长150m，煤层平均厚度11.4m，可采储量45万吨。
1512机道掘进工作面设计工程量313.8m ，平均坡度为+10o。该机道于2016年11月4日开始掘进，至11月23日掘进32m后继续打钻探测，钻孔中涌出CO气体超限，遂停掘采用灌浆方式治理，2017年3月20日停止灌浆，疏水至4月13日，还有889m3水未疏干。4月11日至4月15日进行了打钻探测，验证后出具了安全评估报告，并召开了专题会议，决定于4月15日恢复掘进，至4月23日继续掘进了28m后，由于第28-36付木棚棚梁受压变形严重，且迎头揭露的黄泥稳固性差，不易控制，工作面再次停掘。对变形的木棚用钢棚套棚加强支护后，4月26日恢复掘进，截至事故发生巷道累计掘进63m。
该巷道在揭露老空区后迎头为黄泥和煤矸胶结物，矿井现有钻探设备有夹钻、绞钻现象，未按规程要求进行探放水作业。巷道开口至31m处采用锚网喷支护，揭露老空区后巷道采用梯形木棚支护，棚距均为0.6m，其中第30-36付木棚间套有8付规格为43kg/m的钢轨梯形棚以加强支护。
（四）事故地点概况
事故溃浆点位于1512机道掘进工作面迎头左上角，现场勘察时发现该处有一喇叭状溃浆洞，洞口直径30cm。溃出的泥浆比较粘稠，一直涌到机道口，不均匀分布在整个巷道的底板上，溃浆量约为115m3。整条巷道支护完整，未发现棚腿及棚梁歪斜和折断现象。
二、事故发生经过及救援、善后情况
（一）事故发生经过
2017年4月28日12时，二采区综掘二队队长董军主持召开中班班前会，1512机道掘进工作面跟班队长茹建军、班长王成虎、副班长石满屯、验收员周自成、安检员魏邦发等9人以及1608掘进工作面的作业人员参加。会上董军交代了安全注意事项和任务分工安排。13时30分，中班人员开始入井，14时到达工作面为掘进做预备工作，14时30分交接班，安全巡视结束后开始掘进施工作业。18时15分，工作面架好第一付木棚，并挂好了金属网片，前方左侧出现了“淌黄泥”的现象，安检员魏邦发向安检站做了汇报，随后当班人员自棚左肩起至巷道中心线位置向上45o打了4根3m长穿杆（用24kg/m废旧钢轨加工而成），以控制前方顶板。19时5分，准备背顶工作时，从工作面左上角突然涌出黄泥浆，将魏邦发和茹建军两人腰部以下淹埋。现场作业人员周自成、王成虎、石满屯等人立即刨黄泥浆救人，十几秒后，溃浆点又涌出黄泥浆，班长王成虎喊了一声“快跑”，其他人员迅速撤离事故地点至机道口，涌出的黄泥将茹建军、魏邦发和参与抢救的周自成完全淹埋。
（二）事故抢救情况
事故发生后，班长王成虎打电话向矿调度室汇报事故情况。此时，黄泥浆已流至机道口，人员无法进入，现场人员向事故地点铺板皮挖泥救人，十几分钟后附近工人赶到并参与救援。
接到事故报告后，矿方立即安排相关人员和救护队员入井参与救援工作，21时15分三名被淹埋人员救出并送往靖煤总医院进行抢救，21时45分经抢救无效死亡。
法医学尸体检验鉴定报告结论为：茹建军、魏邦发、周自成三人均系生前因窒息而引起死亡。
附：遇难人员基本情况
程度
作时间
育情况
对事故抢险救援工作、分析救援报告及现场实际救援经过综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织及时。但现场人员缺乏溃浆后自救互救知识，撤离不及时导致事故扩大。
（四）善后处理情况
事故发生后，靖远煤业集团有限责任公司和红会一矿积极进行善后处理和遇难者家属安抚工作，与家属协商沟通，按照相关规定，签署了赔偿协议书，对善后事宜进行了妥善处理。
三、事故原因、类别和性质
（一）直接原因
1512机道掘进工作面在过老窑破坏区时，未查明灌浆后的泥浆积存情况，当班作业人员对出现的溃浆征兆未做出正确判断，冒险作业，受到掘进扰动的浆体从工作面左上角突然溃出，将3名作业人员涌倒淹埋。
（二）间接原因
1.现场安全管理不到位。（1）危险源辨识能力不足，事故当班未严格执行《1512工作面机道恢复掘进安全技术措施》中“要随时探测所灌黄泥的胶结情况，当黄泥较稀、有涌冒现象时必须停止掘进”的规定，出现溃浆征兆时，现场人员未及时停止施工作业并撤出人员。（2）探放水措施不落实，事故工作面未坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的方针，在矿井现有钻探设备无法在老窑破坏区进行有效验证的情况下，未采取其它有效的探水疏水措施。
2.施工组织和技术管理存在漏洞和缺陷。（1）未严格按照设计批复组织施工，边界联络巷未施工完成就组织1512机道开始掘进。（2）对灌浆后的脱水量和脱水时间，长期沿用习惯性经验，未明确规范灌浆和脱水的相关技术参数。4月26日再次恢复掘进前，未对积浆情况重新进行安全评估。（3）未针对该区域的地质条件设计可靠有效的防溃浆措施，在巷道顶板压力突然增大的情况下，未全面分析隐患成因，仅采取加强支护，在隐患未全部排除的情况下继续施工掘进。
3.隐患排查治理不彻底。（1）矿井隐蔽致灾因素普查不到位，未能查清老窑破坏区的具体情况，未发现1512机道掘进工作面前上方积存泥浆的情况。（2）安全生产的相关制度建立不完善。未制定关于灌浆脱水量和脱水时间以及防止溃浆的相关要求和制度。在矿井现有钻探设备不能有效防控前方区域未知灾害时未制定相关措施和制度。
4.职工安全培训工作不到位。（1）对职工的安全知识教育和培训实效不够，从业人员对于水害防治的相关知识掌握不够，自保互救能力不够，安全防范意识淡薄，危险源辨识能力和风险预判能力有待进一步提高。（2）班组组织学习作业规程不透彻，不能保证学习的效果，很难从根本上让现场管理人员及施工作业人员了解该工作面存在的危险源及其它事故隐患。
5.安全监督管理不到位。（1）对于各个职能部门的安全生产责任，未能严格通过一系列相关的规章制度来加以确认，隐患排查和上报的制度未有效落实。（2）二采区安监站当班值班员在接到掘进迎头“淌黄泥”，明显出现事故征兆的汇报后，未向矿调度室及安监部汇报。（3）甘肃靖远煤电股份有限公司相关部室对红会一矿指导管理不细致，对矿井未按照批复施工和未采取有效探放水措施的隐患督促整改不力。
（三）事故类别
通过调查取证、现场勘察、结合尸检报告结论，综合分析认定：该起事故为水害（溃浆）事故。
（四）事故性质
通过调查取证、现场勘察、查阅资料，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理意见
（一）免于追究责任人员
1.茹建军，红会一矿综掘二队跟班副队长，负责当班安全工作。在掘进工作面已经出现溃浆征兆的情况下，未及时撤出作业人员，带头冒险作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中遇难，免予追究责任。
2.魏邦发，红会一矿当班跟班安检员。未按规定履行安全监督检查职责，在掘进工作面已经出现溃浆征兆的情况下，未及时停止受威胁区域的作业活动、撤出作业人员，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中遇难，免予追究责任。
3.周自成，红会一矿综掘二队当班验收员，负责当班的工程质量管理工作。重大危险源辨识能力不足，在掘进工作面已经出现溃浆征兆的情况下未及时撤离，盲目施救造成事故扩大，对事故发生负主要责任。鉴于其在事故中遇难，免予追究责任。
（二）建议给予政纪、党纪处分和行政处罚的人员
1.王成虎，红会一矿综掘二队当班班长，负责当班现场安全生产。重大危险源辨识能力不足，在掘进工作面已经出现溃浆征兆的情况下，未及时停止受威胁区域的作业活动、撤出作业人员，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其留用察看一年的行政处分。
2.宋廷家，红会一矿二采区安检站值班安检员，负责当班全区的安全生产的隐患记录和协调调度工作。岗位责任制落实不到位，事故发生前接到井下安检员汇报掘进工作面“淌黄泥”的电话后，未引起足够重视，没有立即向安检站长和安检部汇报，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其留用察看一年的行政处分。
3.董军，红会一矿综掘二队队长，本队安全生产第一责任人，负责全队安全生产。未按规定履行安全生产职责，对工作面出现的事故隐患重视不够，事故工作面恢复掘进前，未安排和督促完善补充安全技术措施，在钻探无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时，未采取其他安全有效防控措施消除隐患；未对事故地点“滴水”、“淌黄泥”的形成原因进行全面分析，重大危险源辨识能力不足，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政撤职处分，并处以3000元的罚款。
4.柴国胜，红会一矿综掘二队党支部书记，负责全队职工的安全培训教育工作。未认真履行职工安全培训工作职责，全队职工贯彻学习工作面相关作业规程和安全技术措施不到位，不能有效辨识重大危险源，自保互保能力不够，对事故发生负重要责任。依据《中国纪律处分条例》和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其撤销党内职务处分，并处以3000元的罚款。
5.胡建明，红会一矿二采区主任工程师，负责现场施工的技术管理。落实排查治理事故隐患工作不到位，未能识别可能导致事故的危险因素，未能提出有效消除灌浆区域溃浆事故隐患的技术方案措施，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其5000元的罚款。
6.吕向春，红会一矿二采区通灭副区长，负责二采区“一通三防”及全区采掘工作面受老窑破坏区域的灌浆治理。落实排查治理事故隐患工作不到位，未能识别可能导致事故的危险因素，在恢复1512机道掘进工作面的施工前未采取有效措施查明灌浆区浆水是否疏干，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政撤职处分，并处以4000元的罚款。
7.唐文山，红会一矿二采区区长，二采区安全生产第一责任人,负责二采区的技术管理、规程措施审批、日常安全检查及隐患排查治理工作。未按规定履行安全生产管理职责，对工作面出现的事故隐患重视不够，事故工作面恢复掘进前，未安排和督促完善补充安全技术措施，在钻探无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时，未采取其他安全有效措施；未对事故地点“滴水”、“淌黄泥”的形成原因进行全面分析，风险研判能力不足，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政撤职处分，并处以4500元的罚款。
8.陈学荣，红会一矿二采区党总支书记，和区长共同负责全区的安全生产，分管职工教育培训工作。未认真履行职工安全培训工作职责，全队职工学习贯彻工作面相关作业规程和安全技术措施不到位，作业人员不能有效辨识重大危险源，自保互保能力不够，对事故负重要责任。依据《中国纪律处分条例》和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其党内严重警告处分，并处以4500元的罚款。
9.谭鹏峰，红会一矿二采区安检站站长，负责二采区安全监督检查工作。风险研判能力不足，未能及时检查发现1512机道掘进工作面未落实探放水措施施工的隐患，未有效制止事故地点的施工作业。对安检员管理教育不到位，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政撤职处分，并处以4000元的罚款。
10.王文博，红会一矿通灭部技术员，负责二采区的“一通三防”管理工作。落实预防事故隐患工作不到位，对灌浆水未彻底疏干的隐患重视不足，技术分析不到位，在编制疏水评价报告时，没有考虑到未疏干灌浆水可能造成事故发生的危险因素，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其4000元的罚款。
11.李天俊，红会一矿通灭部部长，负责矿井“一通三防”工作，并负责对老窑破坏区的灌浆治理工作及灌浆脱水情况做出评估。落实排查治理事故隐患工作不到位，未能识别可能导致事故的危险因素，未组织制定规范灌浆、疏水时间的相关规定，未明确脱水量和最短脱水时间，疏水时间仅凭经验。未充分考虑原老窑破坏造成的复杂情况，在恢复1512机道掘进工作面的施工前未采取有效措施查明灌浆区浆水是否疏干，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政撤职处分，并处以5000元的罚款。
12.李宝军，红会一矿生产技术部副部长，负责矿井的地测防治水工作，具体负责矿井探放水工作。对工作面出现的事故隐患重视不够，未充分考虑原老窑破坏造成的复杂情况。在钻探无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时，未提出其它安全有效防控技术措施，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政撤职处分，并处以4000元的罚款。
13.谢瑗，红会一矿生产技术部副部长（主持工作），负责全矿采掘专业安全技术管理、采掘工作面设计和接续工作安排，并负责对矿井采掘工作面的评估。未严格按照靖远煤业集团有限责任公司关于1512综放工作面设计批复的要求进行施工，在边界联络巷未施工到位就提前安排1512机道施工作业。对1512机道工作面出现的事故隐患重视不够，在钻探无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时，未提出其它安全有效防控技术措施，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政撤职处分，并处以5000元的罚款。
14.胡小明，红会一矿安全检查部副部长（主持工作），负责矿井安全监督检查，督促现场各类安全技术措施的落实及矿井隐患的排查。未能及时发现1512机道掘进工作面未落实探放水措施的隐患，对事故地点“滴水”、“淌黄泥”和巷道顶板压力突然增大后，未能全面有效分析隐患成因，风险研判能力不足。未有效督促安检员落实安全生产责任制，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政降级处分，并处以5000元的罚款。
15.颉尚武，红会一矿通灭副总工程师，负责矿井“一通三防”技术工作。落实排查治理事故隐患工作不到位，未能识别可能导致事故的危险因素，未制定规范灌浆、疏水时间的相关规定，未明确脱水量和最短脱水时间，疏水时间仅凭经验，未充分考虑原老窑破坏造成的复杂情况，在恢复1512机道掘进工作面的施工前未采取有效措施查明灌浆区浆水是否疏干，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政记大过处分，并处以5000元的罚款。
16.张建忠，红会一矿安全副总工程师，负责矿井安全监督检查，负责审批安全技术措施和落实执行情况。对工作面产生的事故隐患重视不够，对事故地点“滴水”、“淌黄泥”和巷道顶板压力突然增大后，未能全面有效分析隐患成因，风险研判能力不足。未能及时发现1512机道掘进工作面未落实探放水措施的隐患，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政记大过处分，并处以5000元的罚款。
17.张军，红会一矿总工程师，负责矿井的发展规划、采掘接续、“一通三防”和地测防治水工作。未督促落实1512综放工作面按设计批复要求进行施工。未充分考虑老窑破坏造成的复杂情况，在恢复1512机道掘进工作面的施工前未采取有效措施查明灌浆区浆水是否疏干。在矿井现有钻探设备无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时，未采取其它安全有效防控措施，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政撤职处分，并处以8000元的罚款。
18.王世隆，红会一矿生产副矿长，主管全矿的掘进管理工作。未督促落实1512综放工作面按设计批复要求进行施工。在矿井现有钻探设备无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时，未采取其他安全有效防控措施。未督促落实1512机道掘进工作面探放水措施，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政撤职处分，并处以8000元的罚款。
19.马宗斌，红会一矿安全副矿长，负责全矿安全管理工作。未督促落实1512综放工作面按设计批复要求进行施工。对工作面产生的事故隐患重视不够，在事故地点“滴水”、“淌黄泥”和巷道顶板压力突然增大后，未能有效制止工作面掘进施工作业，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政记过处分，并处以3000元的罚款。
20.吴克福，红会一矿矿长，矿井安全生产第一责任人。未按规定履行安全管理职责，1512综放工作面未按设计批复要求进行施工。督促、检查本单位的安全生产工作不严不细，督促实施职工安全生产教育和培训工作不到位。未认真督促排查治理1512机道掘进巷道的事故隐患，对事故地点“滴水”、“淌黄泥”和巷道顶板压力突然增大的隐患认识不足，重视不够，在没有完全排除事故隐患的情况下未停止掘进1512机道，对事故发生负主要领导责任。、第九十二条规定，建议给予其行政撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并处以45000元（2016年度收入40%）的罚款。
21.刘桂林，红会一矿党委书记，分管职工教育培训工作。未认真履行职工安全培训工作职责，监督职工贯彻学习工作面相关作业规程和安全技术措施不到位，风险研判能力不足，对事故负重要领导责任。，建议给予其党内严重警告处分，并处以50800元（2016年度收入40%）的罚款。
22.冉玉江，甘肃靖远煤电股份有限公司驻红会一矿安监处负责人。对红会一矿1512综放工作面未按设计批复要求进行施工的违规行为未加以制止，对工作面产生的事故隐患重视不够，在矿井现有钻探无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时，未督促煤矿采取其他安全有效防控措施；未督促煤矿对事故地点“滴水”、“淌黄泥”和巷道顶板压力突然增大的形成原因进行全面分析，风险研判能力不足，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政记大过处分，并处以8000元的罚款。
23.白凤彪，甘肃靖远煤电股份有限公司生产部副部长。对红会一矿1512综放工作面未按设计批复要求进行施工的违规行为未加以制止，在矿井现有钻探设备无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时，未督促煤矿采取其他安全有效防控措施，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政记过处分，并处以3000元的罚款。
24.武冲，甘肃靖远煤电股份有限公司通灭部部长。未严格督促煤矿在作业规程或安全技术措施中明确规定脱水量和最短脱水时间，在灌浆区域的施工前未督促煤矿采取有效措施查明灌浆区浆水是否疏干，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政警告处分，并处以4000元的罚款。
25.李振明，甘肃靖远煤电股份有限公司生产部部长。对红会一矿1512综放工作面未按设计批复要求进行施工的违规行为未加以制止，未督促煤矿在矿井现有钻探设备无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时，采取其他安全有效防控措施，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政警告处分，并处以4000元的罚款。
26.马志鹏，甘肃靖远煤电股份有限公司安监局副局长（主持工作）。对红会一矿1512综放工作面未按设计批复要求进行施工的违规行为未加以制止，未严格督促煤矿认真排查事故隐患，未严格督促煤矿提高从业人员重大危险源辨识能力，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予其行政警告处分，并处以4000元的罚款。
27.高宏杰，靖远煤业集团有限责任公司副总经理，负责安全、机电管理工作。对红会一矿1512综放工作面未按设计批复要求进行施工的违规行为失察，对事故煤矿现有钻探设备无法有效防控掘进工作面前方未知区域的事故隐患失察，对事故发生负领导责任。建议靖远煤业集团有限责任公司在全公司范围内对其通报批评。
28.高小明，靖远煤业集团有限责任公司总工程师、副总经理，负责生产、通灭管理和技术工作。对红会一矿1512综放工作面未按设计批复要求进行施工的违规行为失察，对事故煤矿灌浆和脱水没有明确规定，长期沿用习惯性经验的事故隐患失察，对事故煤矿现有钻探设备无法有效防控掘进工作面前方未知区域的事故隐患失察，对事故发生负领导责任。建议靖远煤业集团有限责任公司在全公司范围内对其通报批评。
五、对事故单位的行政处罚建议
红会一矿1512机道掘进工作面发生一起水害（溃浆）事故，造成3人死亡，该起事故是一起责任事故。，建议给予其罚款60万元的行政处罚。
靖远煤业集团有限责任公司安全管理滑坡，导致发生较大事故，责成靖远煤业集团有限责任公司向甘肃省人民政府做出深刻书面检查。
六、防范措施
（一）强化现场安全管理和监督。红会一矿要严格按照作业规程和安全技术措施的要求做好防治水工作，坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的基本原则。对老窑破坏区域，掘进施工中严格按照规程的要求，确保长钻孔超前距保持30m以上。跟班安检员必须发挥监督作用，督促现场按章作业。对现场薄弱环节和重大危险源，带班领导要专门盯守监控，及时发现和消除事故隐患。
（二）扎实开展事故隐患排查治理，完善安全生产责任制并严格落实。红会一矿要反思在安全生产工作中存在的问题，认真排查治理防治水（防溃浆）方面的事故隐患。要进一步完善健全各级负责人、各部门、各岗位安全生产责任制，使安全责任更加规范、明确，并严格责任的督查及追究制度，保证责任的落实。严格按照设计及批复施工作业，要从制度上规范矿井地质水情水害预报及灌浆脱水工作，从各级负责人、各部门、各岗位上加强责任风险意识，做好各种事故隐患的排查治理工作，保证在地质破坏区域或灌浆区域作业施工的安全。并严格落实隐患排查和上报制度，确保上报通道的畅通，使管理决策层能在第一时间掌握井下危及生命安全的重大隐患。
（三）强化职工安全教育培训。红会一矿要通过扎实的培训，进一步提高煤矿干部职工对安全生产工作的认识，坚决杜绝工作中麻痹松懈思想、杜绝侥幸心理。要重点抓好各工种岗位责任制、操作规程和安全技术措施的贯彻执行，提高职工危险源辨识和安全风险预判能力及自保互保意识。要从井下作业场所的实际出发，充分考虑作业区域的风险特征，让职工对自身岗位、涉及到的场所、作业过程可能产生的危险源，从管理、技术、操作、环境各方面进行辨识。各区队要严格贯彻学习作业规程和安全技术措施，提高职工井下风险预判能力，遇有险情时能够及时迅速撤出危险区域。
（四）甘肃靖远煤电股份有限公司要对煤矿复采作业进行技术论证。对于老窑破坏区的复采工作，依靠现有技术力量、技术装备和技术手段不能保证安全的，不得批准矿井复采作业。要举一反三，强化对所属其它煤矿防治水工作的监督检查，督促各矿加强水文地质基础工作，做好地质构造补充勘查与隐蔽致灾普查工作，严格落实探放水“十六字”工作方针。要研究制定灌浆防灭火脱水时间的相关规定，精细灌浆后脱水量统计，严防冒险作业。
（五）甘肃靖远煤电股份有限公司要严格审批所属煤矿的生产、采区设计，并在日常监督检查中落实责任，督促煤矿企业严格按照批复的设计组织施工，如有重大变更，必须重新审查，确保所属煤矿安全生产。，强化对各矿关键环节、重点工程的隐患排查治理，查漏洞、补短板。
（六）靖远煤业集团有限责任公司要进一步树立安全发展理念，坚持以人为本，始终把安全生产放在首要位置，正确处理安全和发展的关系。要根据所属煤矿煤层地质赋存条件、灾害严重程度及采掘接续情况，合理安排、调整所属矿井月度及年度生产任务，严禁超能力下达生产任务，为确保所属煤矿不安全不生产，适当核减生产任务。