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2017年3月25日,广州市从化区在建的广州市第七资源热力电厂项目房屋面防腐板安装操作平台发生高处坍塌坠落事故,造成平台上作业人员9人死亡、2人受伤。广州市安监局于近日发布事故调查报告。
以下摘发事故调查报告部分内容。
一、事故直接原因和事故性质
(一)事故直接原因。
经调查认定,本起事故的直接原因为:用于安装垃圾储坑屋面防腐板的操作平台存在整体稳定性差的结构缺陷;用于组成操作平台的简易桁架存在明显构造缺陷;事发操作平台上的荷载较大且载荷分布不均匀;在雨天环境、人员站位相对集中的情况下简易桁架发生了平面外屈曲失稳,位于45.5m高处的操作平台坍塌,而平台上人员要么未佩戴安全带,要么未正确使用安全带,人员连同物料发生高处坠落导致伤亡事故。
具体分析如下:
1.事发操作平台存在结构缺陷。
(1)作为操作平台重要支撑构件的各个简易桁架之间基本无横向连系,简易桁架上铺的竹排仅有部分首尾与简易桁架绑扎固定,对增加简易桁架间横向连系作用极为有限,各简易桁架独立受力承载,操作平台的整体性差,特别是侧向稳定性差。
(2)简易桁架上铺设的竹排柔性大,竖向刚度不足。当人员走动、搬运材料等振动荷载作用在竹排上面时,竹排振动弯曲对简易桁架产生侧向推力,容易造成简易桁架侧向失稳。
(3)当同一块操作平台的五榀简易桁架中有一榀发生较大变形或侧向失稳时,荷载重新分布,其余四榀的变形将随之增大或随之发生侧向失稳,产生“多米诺骨牌”现象,导致操作平台整体坍塌。
坠落的5榀简易桁架均呈平面外弯曲变形,变形方向一致,印证了上述判断。
2.简易桁架存在明显的构造缺陷。
(1)简易桁架下弦杆的4个缺口由于采用2片扁钢通过螺栓螺母连接,结构完整性差,不满足《钢结构设计规范》(GB50017-2003)第2.1.25条主管在节点处连续贯通的要求。
(2)简易桁架的上、下弦钢杆的壁厚为2mm,不满足《钢结构设计规范》(GB50017-2003)第8.1.2条[21]壁厚不宜小于3mm的要求。
(3)简易桁架在缺口处未设斜腹杆,缺口闭合后形成梯形或矩形单元,此时缺口处桁架的上弦杆、下弦杆不是纯轴向受力,而是同时承受弯扭、剪切作用,造成桁架的承载能力严重削弱。
(4)简易桁架两端的半圆形鞍座未能与屋面桁架之间形成可靠连接,也未设锁紧或保险装置,一旦简易桁架产生大的变形,就容易从屋面桁架脱落。坠落的事发操作平台中的自编2#简易桁架缺失固定半圆形鞍座,更容易发生侧向失稳,事故中变形也最严重。
3.事发操作平台荷载较大且受力状况不利。
(1)事发操作平台上的荷载较大且载荷分布不均匀。事发前,从另一块平台拆除的竹排堆放在事发操作平台上,竹排因雨天吸水而增加了重量;屋面防腐板安装作业人员在登上平台后为了佩戴安全带集中在事发操作平台的局部位置;平台上还堆放有其它物料和工具。
(2)事发操作平台搭设需要使用简易桁架的跨度为6.5m,是事发简易桁架的最大使用跨度,受力要求最高;而且此时简易桁架4个缺口部位均用扁钢闭合代替方钢参与承载受力,受力薄弱点最多,处于最不利的受力状况。
4.事发操作平台安全警示标志和临边、兜底防护缺失。
经现场核查:一是45.5m高处位置的事发操作平台未设置相关安全警示标志,提醒作业人员小心高处坠落;二是事发操作平台没有设置相关的临边防护和兜底防护,现场未见兜底安全网和临边防护栏杆、扶梯,既无法防止施工物料的飞溅掉落,也无法防护人员失足坠落;三是事发操作平台未设置限载标识,提醒作业人员操作平台的最大荷载和限定允许作业人数,以防止超载情况发生。上述情况不符合《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第一款、《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016) 第3.0.4条、第6.1.3条、第6.1.4条的有关规定。
(二)事故的性质。
经调查认定,广州市从化区广州市第七资源热力电厂项目“3•25”较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。
二、主要暴露出的问题:
(一)相关有资质企业允许不具备资质个人使用或租借本企业资质承揽工程,主体责任严重缺失。
该项目中,土建工程总承包单位市政集团允许不具备资质个人黎剑锋使用市政集团资质,以市政集团名义承揽土建总承包工程。专业分包单位电白集团将钢结构、机电安装、装饰装修专业分包资质出借给黎剑锋,市政实业违法将混凝土、钢筋、木工劳务分包资质出借给黎剑锋,黎剑锋用来向市政集团承包相关专业工程和劳务分包工程。
而黎剑锋承包钢结构安装工程后又转包给不具备资质个人曾利春。上述企业和个人一味追求经济利益,无视法律法规的有关规定,无视安全风险,出借资质、包上包问题严重,直接造成主体责任的缺失。
2015年9月,黎剑锋在建设单位总经理孟广伦处了解到第七资源热力电厂土建总承包工程项目将要实施招标后,在市政建筑分公司原总经理助理冯文辉介绍下,与市政集团协商,参与了投标工作。市政集团中标后,黎剑锋与市政建筑分公司总经理彭伟海商定,黎剑锋支付挂靠费使用市政集团资质承揽第七资源热力电厂土建总承包工程项目。
2016年1月,黎剑锋与市政实业劳务部经理商定,支付挂靠费使用市政实业资质承揽土建总承包工程劳务分包。
2016年4月,黎剑锋经电白集团副总经理黄伟健同意,支付挂靠费使用电白集团资质承揽土建总承包工程中的钢结构工程以及机电安装和装饰装修专业分包工程。
(二)现场施工安全、技术管理极其混乱。
市政建筑分公司、黎剑锋施工队、曾利春施工队未落实安全生产主体责任,违反法律法规有关规定,备案项目经理长期不在岗,专职安全管理人员配备不足,未对土建总承包工程中所有的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案,落实对现场高处作业区域防护措施严重不到位,私自搭设不符合规范的事发简易桁架操作平台,未为作业人员提供符合标准的个人劳动防护用品并指导其正确佩戴使用,现场施工安全、技术管理及其混乱。
(三)监理单位和建设单位履行职责不力,隐患排查整改落实严重不到位。
监理单位未按照《建设工程监理合同》约定派驻具备资格的总监理工程师全程在岗,也未按约定配备足够的项目监理部人员,而是指定了不具备资格人员代为从事总监理工程师工作,且项目监理部人员与合同约定不一致。
未立即下达整改通知或采取有效措施制止此项施工的进行,未严格督促施工单方落实隐患整改;在施工方不整改继续作业的情况下,未立即制止和向政府有关主管部门报告,放任了事故隐患的继续存在,进而导致事故的发生。
,。
一些工作人员存在失职渎职行为,放任事故隐患存在,致使有关单位长期违法违规实施建设。
三、对有关责任人员和单位的处理意见
司法机关追究刑事责任人员(17人)
(1)曾利春,群众,土建总承包工程项目中钢结构安装工程实际承包方的主要负责人,因涉嫌刑事犯罪,。
(2)黄叶喜,群众,曾利春安排在钢结构安装工程的施工现场管理和后勤保障人员,因涉嫌刑事犯罪,。
(3)杨培军,群众,曾利春安排在钢结构安装工程的施工班组长,因涉嫌刑事犯罪,。
(4)李应宏,群众,曾利春安排在钢结构安装工程的后勤保障和技术人员,因涉嫌刑事犯罪,。
(5)黎剑锋,群众,土建总承包工程项目实际承包人,因涉嫌刑事犯罪,。
(6)朱俊宇,中共党员,黎剑锋安排在土建总承包工程项目的行政负责人,因涉嫌刑事犯罪,,。
(7)杨建生,群众,黎剑锋安排在土建总承包工程项目的总工、技术负责人,因涉嫌刑事犯罪,。
(8)李培荣,群众,黎剑锋安排在土建总承包工程项目的副总工,因涉嫌刑事犯罪,。
(9)吴锐彬,中共党员,市政集团派驻土建总承包工程项目执行经理,因涉嫌刑事犯罪,,。
(10)郑志鹏,,市政集团派驻土建总承包工程项目部安全员,因涉嫌刑事犯罪,。
(11)彭伟海,中共党员,市政建筑分公司党支部书记、总经理、安全生产第一责任人,因涉嫌刑事犯罪,,。
(12)冯文辉,群众,原市政建筑分公司总经理助理,因涉嫌刑事犯罪,。
(13)钟学斌,群众,市政建筑分公司市场拓展部经理,因涉嫌刑事犯罪,。
(14)黄伟健,群众,电白集团副总经理,因涉嫌刑事犯罪,。
(15)晏有志,群众,广州市市政工程监理有限公司安排在土建总承包工程项目监理部的实际负责人,因涉嫌刑事犯罪,。
(16)曾亮,群众,广州市市政工程监理有限公司安排在土建总承包工程项目现场负责安全的专项监理工程师,因涉嫌刑事犯罪,。
(17)孟广伦,群众,广州环投从化环保能源有限公司总经理,因涉嫌刑事犯罪,。
从化区质量安全监督部门(司法机关追究刑事责任人员5人):
(36)肖晚辉,中共党员,从化区质安站站长,因涉嫌刑事犯罪,,建议司法机关追究其刑事责任。
(37)陈柱高,中共党员,从化区质安站副站长,因涉嫌刑事犯罪,,建议司法机关追究其刑事责任。
(38)罗勇,中共党员,从化区市政工程建设管理中心副主任,原从化区质安站副站长,因涉嫌刑事犯罪,,建议司法机关追究其刑事责任。
(39)孙友根,中共党员,从化区质安站太平和城区区域的监督员,因涉嫌刑事犯罪,,建议司法机关追究其刑事责任。
(40)李英才,中共党员,从化区质安站监督员,因涉嫌刑事犯罪,,建议司法机关追究其刑事责任。
(四)建议给予行政处罚的单位(5家单位)。
1.广州市市政集团有限公司。
,,并由市住建委按照施工企业诚信综合评价标准处理。
2.广东电白建设集团有限公司。
,,并由市住建委按照施工企业诚信综合评价标准处理。
3.广州市市政工程监理有限公司。
4.广州环投从化环保能源有限公司。
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5.广州市市政实业有限公司。
依据《建设工程质量管理条例》第六十一条[54]的规定,建议由市住建委依法给予其行政处罚,并按照施工企业诚信综合评价标准处理。
来源:从化论坛、中国安全生产网
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