左胫骨骨折术后10年,钢板断裂,骨不愈,胫骨畸形改变!

摘要：本病例来自奉化新桥骨科医院综合病区，该患者10年前因外伤致左胫腓骨粉碎性骨折，于当地医院手术行左胫腓骨骨折复位钢板螺钉内固定术，术后早期自行下地行走，术后4个月行走时不慎摔倒，复查DR提示 胫骨钢板于骨折端处断裂，原骨折端再次骨折。患者放弃进一步治疗。

近10年来，患者不能较长时间行走，患肢外观畸形改变，近期行走时反复感患肢酸痛不适，一定程度功能活动受限，为求进一步诊治，来我院治疗。

通过以上DR可见，左胫骨内侧钢板于原骨折处断裂，而原骨折端骨折线清晰可见，左胫骨向前外侧成角（约向前10°，向外20°）；

查体：左小腿内翻弧状畸形，左膝、踝部均呈现轻度内翻，左膝、踝关节屈伸活动欠佳。左小腿胫前中段压痛、叩击痛阳性。

虽钢板断裂与患者术后4月再次跌倒有着不可忽视的直接关系，但是通过该病例及DR，可发散思维展开更进一步分析：

胫骨骨折术后，致骨折延迟愈合、不愈合、骨不连甚至钢板断裂的原因：

一、内固定方式选用不当： 胫骨中下段骨折，选用哪种类型内固定材料才是最佳选择，仍存在较大争议，许多术者对钢板内固定适应征认识不足，对钢板螺钉内固定治疗骨折的过度使用是导致内固定失败的重要因素。从力学观点来看，钢板内固定，偏心固定，适用于胫骨和腓骨存在明显应力集中现象（¹），如粉碎性骨折，钢板缺陷，术后患者过早或不当功能锻炼，使钢板弯曲，极易破碎；钢板应用，需大大剥离骨膜，对骨折端血供损伤大，对骨折愈合的影响较大。

二、钢板、螺钉长度及位置不当 对于长骨干旋转、畸形成角骨折，选用长钢板有利于矫正及恢复长骨的力线和长度，且研究表明，长钢板可以避免应力集中，然而，对于接骨板安放位置也存在非常严格的讲究。众多前辈对胫骨生物力学研究认为，内固定装置最好安放在胫骨张力侧，纵向压载负荷时，胫骨内侧面为张力侧，外侧面为压力侧（²），故而，在小腿内侧皮肤软组织良好情况下，内固定应安放在胫骨内侧面，这样使骨折平面内侧所受张力可以被钢板所抵消而不至于使骨折端分离，反之易出现骨折端发生骨不连、延迟愈合，甚至钢板断裂（³）。与此同时，螺钉的数量、长度、位置同样决定了钢板的承受力及骨折的稳定性。骨折端处螺钉的使用竟可能的减少，且需过双侧皮质，螺钉的减少可减轻对骨骼的创伤，且增加螺钉间钢板的跨度，增加钢板抵消外来瞬间应力的性能。 螺钉密集，非常容易出现螺钉经过 骨折线，导致螺钉松动，内固定失效。

三、术中反复对内固定装置塑形 由于胫骨中下段外形不规则，钢板与胫骨贴附程度差，若追求钢板与胫骨的贴附，术中需多次折弯钢板，反复塑形，这大大降低了钢板强度并加速金属的蚀损（4）。故而术前需做足功课，反复阅片结合三维重建，预备多块不同形状钢板，在钢板类型的选择上，锁定钢板使用率明显优越于普通接骨板。

四、手术操作不规范 显而易见，手术过程中，对骨膜的剥离要求极为严格，过多剥离严重破坏了骨膜血运，阻断骨折愈合所必需的营养。曾有部分医生认为，手术漂亮与否在于骨折是否解剖复位，从而一味追求完美整复，不惜大范围剥离骨膜及周围组织，严重破坏骨折端血运，往往造成骨折延迟愈合甚至不愈合、骨不连，最终导致钢板疲劳断裂，内固定失效。故而，在骨折复位的同时，需尽可能保护骨膜及周围软组织。预防措施：①遵循生物学内固定原则，注意保护骨膜及周围软组织，尽量在有限骨膜剥离下行骨折复位，避免游离骨折块；②骨折端避免使用钢丝环绕捆扎，若骨折端呈粉碎性，可尝试用克氏针临时固定后再用丝线捆扎或使用拉力螺钉固定（5）。

五、术后患肢正确的功能锻炼是不可忽视的重要因素 骨折术后愈合急性期在医院医生的指导下康复训练，院外恢复期的康复功能锻炼，需患者在医生叮嘱下正确进行并定期来院复诊，在康复计划中，患者若过早离床下地活动，行走、负重，接骨板承受全部活动的负荷，而易发生疲劳性断裂(6)，在院外功能锻炼需积极避免二次外伤！

［参考文献］

(1-5) 王志坤、曾兴栋、谢文伟等，胫骨骨折内固定术后钢板断裂原因分析及预防。J 中国骨与关节损伤杂志，2013.5.28 5）:31.

(2) 刘先民、郝兵，胫腓骨骨折接骨板安防位置生物力学。J 骨与关节损伤杂志，1990.5 3):152-154.

(3) 徐萍香、李长胜。当前骨折内固定治疗中的基本问题。J 中华骨科杂志。1996.1.6 4):204-206.

(4) 张逸飞、周业余、何高等。锁骨骨折内固定术后钢板锻炼的原因分析及预防。J 中国骨与关节损伤杂志。2010.2.5 2):146-148.

(6) 尹兆吉、尹继全。长骨骨折内固定钢板断裂47例分析。J 中国误诊学杂志。2011.11 9):2211.

以该患者病例为典型，对骨折术后，骨折不愈合、钢板断裂的处理展开讨论：

新桥骨科医院，综合病区

郑军住院医师病情回顾：患者中年男性，10年前外伤致左胫腓骨开放性粉碎性骨折，于当地医院手术治疗（具体经过不详）。术后早期自行下地负重行走，并于术后4个月再次跌倒，当地医院复查DR提示钢板断裂，胫骨再次骨折。10年来，患者未予以进一步处理，近期来我院复查DR提示“左胫腓骨骨折术后，胫骨畸形改变，骨折不愈合，钢板断裂，骨质疏松”，查体：左小腿轻度内翻弧状畸形，左小腿胫前中段手术瘢痕处压痛、叩击痛阳性，左足踇趾背伸活动欠佳。患者要求于我院进一步治疗，根据查体及体征，结合患肢DR检查，手术指征明确，现就手术方式，进行讨论。

朱大东主治医师分析：结合病史、辅助检查及查体，诊断明确，患者自诉不能长时间行走，超过约2公里路程，左下肢疼痛明显，左膝、踝关节轻度内翻，且DR提示左胫骨向前外侧成角（约向前10°，向外20°），对关节功能影响较大，钢板断裂，骨折不愈合，存在明显手术指征。内固定方式可选择“交锁髓内钉”内固定，可在克服普通髓内钉对抗扭转应力较弱的不足基础上减少骨膜剥离保护周围软组织，手术创伤小、抗短缩，弯曲应力为零，提高骨折愈合概率。但患者左胫骨骨折术后10年余，DR见髓腔已闭塞且骨质疏松程度较重，髓内钉固定术操作困难及风险较大，故根据术中情况，可能行原内固定拆除，自体髂骨植骨，胫骨矫形，内外侧双钢板固定。该方式仍存在不可避免的损伤骨折端血运，有延迟愈合、不愈合，骨不连最终致钢板再次断裂可能。

李丰绩副主任医师表示：同意朱大东主治医师意见，根据病史，患者术后10年，骨折仍不愈合，不排除患肢骨折处感染性可能，术中应取断端组织培养予以明确。术中首选髓腔固定，矫形力度大，效果良好，但考虑患者术后时间较长，局部疤痕粘连严重，髓内固定矫形仍存在分离旋转可能，必要时可加用钢板单皮质锁定固定双重抗旋稳定。若术中扩髓失败，则改用双侧钢板固定，过程中竟可能避免过多剥离骨膜及周围组织，以保护骨质愈合所需的良好血供。

刘立春副主任医师总结：综上所述，拟行“左胫骨内固定取出术+骨折矫形术+取髂骨植骨术”，术中松解时，需注意临近血管、神经、软组织的保护，术中充分准备“髓内钉、钢板内固定装置”。术后需密切观察切口渗出、愈合及肿胀情况，肢端毛细血管反应及皮肤感觉情况。并积极预防切口感染、下肢深静脉血栓、加强补液等支持治疗。

完善各相关术前检查，结合患肢DR、CT等辅助检查，针对手术方案的选择进行了严密的评估以及讨论。并于当日下午，在椎管内麻醉下行“左胫骨内固定装置取出+胫骨骨折矫形术+取自体髂骨植骨术”。

术中所见：原钢板位于胫骨外侧面，钢板齐上三分之一处断裂，原骨折端即骨折不愈合处向前约10°、向外约20°成角畸形。骨折端部分骨痂生成并疤痕愈合，依次取出螺钉、钢板，见骨折端至胫骨远端向外畸形疤痕粘连，与腓骨部分骨性粘连，周围组织挛缩，逐层分离并切除电解组织后，予双氧水、稀释碘伏、生理盐水反复冲洗后，电锯截骨向外倾斜约15°，向前约8°，见髓腔完全闭塞，用导钻贯通髓腔后见骨折端骨质严重疏松，放弃进一步扩髓，矫形骨折端后，分别选取上肢12孔钢板、下肢12孔钢板，适当塑形后附贴于胫骨骨折端内、外侧，内侧钢板钻入6枚长度适宜螺钉，外侧钢板钻入8枚长度适宜螺钉。并将已取下的自体髂骨填塞骨折端。

术后患肢DR如下：

病例总结：虽术后DR提示，骨折矫正良好，钢板螺钉内固定良好，骨折端对位对线良好，在髓内钉内固定方式不可尝试的前提下，选用钢板螺钉双侧坚强内固定，仍有骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合甚至钢板再次出现疲劳断裂可能。需患者坚决在医生指导下进行功能康复训练，严格制定康复计划，禁止早期患肢负重、下地行走，定期来院复查。医院当积极完善随访工作。

今将这类非常遇见却非常典型的“骨折术后，骨折不愈合，钢板断裂”病例、加以分析和探讨，希望能帮助骨科临床工作者对“骨折术后，钢板断裂”的原因、预防及治疗有一定的了解，共勉！。

同时愿患者早日康复！