沙眼:最后的眼科黑暗区域

在第二届整合医学大会上，中国工程院程京院士做了《医学与工程》的精彩演讲。

医学与工程的“整合”虽然是新兴的边缘学科，却在“整合元年（2016年）”之前早就存在了，叫做生物医学工程（Biomedical-Engineering），是将现代电子学、计算机技术、高分子化学、力学、光学、射线技术、精密机械等高技术与生物医学相结合而形成的一种高度“整合”的学科。程京院士在生物医学工程的一个分支，生物物理学（生物芯片）方面卓有成就。生物医学工程之所以能称之为一种科学，是因为它同时符合现代工程学和生物医学的科学原理；若是偏废一方，不免就成为电脑算命，技术再高大上，也是伪科学。程京院士介绍的“眼象健康成像仪”即有此嫌疑。

这一医学与工程学相结合的高技术产品，其医学理论是基于中医的望诊理论，通过观察人眼睁开时眼裂内可见的虹膜、巩膜和球结膜的表观形态，以判断内脏的健康状况。这一理论把眼裂内瞳孔以外的区域分为心、乳、肺、肾（2个）、膀胱、女子胞（或男子外肾）、骨腰骶足腿集相应髓节）、肝（2个）、胆、脾（2个）、胃、大肠、小肠等十六个区域，与相应脏腑对应。也就是说，看到女子胞区的血管或颜色改变，就诊断子宫或有病。

程京院士所不知道的是，这个理论与其说是中医理论，不如说是江湖医学理论。正宗中医自古就没有这样的理论，是现代江湖医生（或者说是伪中医）把古老的中医“五轮八廓”理论与民科“全息生物学”相结合，拍脑袋而硬画出来的。不错，与养生馆洗足房里挂出的五花八门的足底手掌反射区图是一类的东西，毫无科学的依据，也毫无临床观察的事实依据。比如黄疸，是遍布眼巩膜区域的，按照这个眼-脏腑对应理论，岂不是其所列出的十六个内脏都发生了病变？而实际上，这个黄疸可能是肝炎，可能是溶血，也可能只是结石堵塞了胆管，与乳腺或女子胞们真不相鸟干。工程技术再高端，如果与之结合的医学理论不科学，那不过是“技术幻觉”而已吧。

由此，我们想到正宗中医眼科理论的最高代表，“五轮八廓”理论。这是一个已经失传了的理论，严格讲，是被废弃的理论，因为即使在中医眼科，它也被彻底废弃了，没有任何现代眼科医生会根据这个理论来诊断疾病。

“五轮八廓”理论源起于《灵枢·大惑论》中的一句话：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼，……上属于脑，后出于项中。”古人仿佛从“眼睛是心灵的窗户”这句话得到灵感，认为五脏六腑的病变都可以从眼睛的外观看出来。之后历代医家对这一句话苦思冥想，终于想出“五轮”学说：胞睑（即眼睑）属脾胃为肉轮，内外两眦属心和小肠为血轮，白睛（即巩膜）属肺和大肠为气轮，黑睛（即虹膜）属肝胆为风轮，瞳神（即瞳孔）属肾与膀胱为水轮，合称五轮。这一理论的荒谬显而易见，比如白睛（巩膜）发黄，病位虽在气轮，而病之本往往在肝不在肺；眼睑水肿，病位虽在肉轮，而病之本往往在肾甚至甲状腺而不在脾。中医至宋元，易理玄学大行其道，“五轮”借鉴八卦，遂发展出“八廓”来，把眼外观进一步分为：水、风、天、地、火、雷、泽、山等八廓。无法理解的是，这“八廓”在不同的医书中，画法完全不同，比如，《秘传眼科龙木论》、《世医得效方》、《银海精微》、《审视瑶函》、《医宗金鉴》、《银海指南》、《医学入门》等书，各有自己的“八廓”；这情形颇类于今天养生馆里五花八门的手足反射区图。至于八廓和脏腑的对应，现代陈达夫（1905～1979）脑补的是，八廓位于白睛，病时观察廓位血丝变化来帮助辨证论治，乾天廓属大肠、坎水廓属膀胱、艮山廓属胞络、震雷廓属命门、巽风廓属胆、离火廓属小肠、坤地廓属胃、兑泽廓属三焦。这就是程京院士“眼象健康成像仪”的正宗理论源头，不知道他为什么舍正宗而取“伪中医”之歪理邪说，莫非觉得“八”不及“十六”博大精深么？

眼病之最痛苦者莫过于盲。以“五轮八廓”为代表的中医眼科理论在治盲防盲中有过怎样的实际贡献呢？回答这个问题之前，我们也回顾一下西医眼科基本理论的演化历程。

在3700多年前（甲骨文之前），古巴比伦《汉谟拉比法典》282条中，有3条涉及眼病的治疗，其中一条“如医生用青铜针切开奴隶之眼，而致失明，则罚以身价之半。”可见，当时已有眼科手术（主要可能是脓肿切开术）。

3500多年前（甲骨文之前），古埃及Ebers纸草文中有十分之一的处方是治疗眼病的，并已有“沙眼”之名。

约3000年前，古印度《妙闻集》按局部解剖记录了76种眼病，尤其手术治疗达到相当高的水平，白内障针拔术是其代表。这种技术大约在唐代传至中国，成为古代唯一能真正治盲（白内障所致的盲）的医术。唐代许多大诗人记录了这一技术，杜甫《秋月夔府咏怀》：“金篦空刮眼，镜像未离铨。”白居易《眼病二首》：“人间方药应无益，争得金篦试刮看。”刘禹锡《赠婆门僧人》：“看朱渐成碧，羞日不禁风；师有金篦术，如何为发蒙。”这一技术已经相当常见，且显然来自印度。一直到新中国，白内障针拔术也还是中医引以为傲的，著名的例子是国医大师唐由之为做的一次金针拔障术。此后金针拔障几乎绝迹杏林，中国眼科基本没人再做这个手术，因为更安全更有效的现代白内障治疗方法早已取而代之。

与《妙闻集》相当，中国大致处于甲骨文时代，还没有医书出现，甲骨文中只有“疾目”（眼病）这种简单的概念。没有关于“疾目”的手术和药物的记载，更没有眼病的分类和眼的原始解剖。《黄帝内经》第一次出现眼病记载，大约有七八种，已经是西汉时期，大约2000多年前。

古希腊《希波克拉底文集》中详细观察并记录了20余种眼病，分为干性、湿性、流行性、地方性等类别。距今约2400年，与扁鹊相当。

古罗马盖仑对眼的解剖是西医古典时代的高峰，他已经发现了视神经、巩膜、角膜、结膜、脉络膜、虹膜、视网膜、晶体、泪腺排出口、睫状体悬韧带、眼外肌等等结构，并指出白内障是晶体前面液体浑浊，可以手术除去。他大约与张仲景同时期。此时，中国医学对眼的认识停留在《黄帝内经》水平，对眼的解剖结构仅限于表面所见（黑白眼、内外眦），对内部结构一无所知，这一状况持续到明清现代医学传入后。没有眼病的专门研究或细致观察。

古希腊几何学鼻祖欧几里得已经开始视觉与光线反射的光学研究。中世纪阿拉伯物理学家阿勒·哈增(约965—1038)研究了光线在眼内的屈折现象。

文艺复兴以后，对眼球的研究逐步揭示了视觉的本质，晶体是屈折成像的棱镜，视网膜是视功能的器官。医学家和光学家合作，在摘出的眼球的视网膜上开一个小窗，看到了倒像，并经过许多光学实验，证明了晶体和玻璃体的屈光率，测定了角膜的屈折度。这是中医从未进入的境界。眼科学从此进入科学的境界。

尽管如此，眼病的病因学和治疗学却没有立即取得突破性进展。太多目盲患者终身生活在黑暗的世界里，其中，第一致盲原因的是沙眼。

在上世纪五十年代以前，中国有“十人九沙”之说。城市沙眼患病率约30%，农村高达80%-90%，人群沙眼致盲率高达5%。据此估算，可能有2千万沙眼盲，数字令人难以置信！显然，在以中医为主的漫长历史长河中，医术没有为减少沙眼盲做出过任何贡献。

然而，自1958年起，。仅仅到2015年，，中国已经实现WHO根治致盲性沙眼的目标，此功德古未曾有。

这一切是怎么做到的呢？

沙眼也是一种传染病，与以前所论及的不同，这个传染病的攻克有中国人的伟大贡献；严格讲，是中国西医的伟大贡献。

如上介绍，沙眼这个病名最早见于3500多年前古埃及的Ebers纸草文。而沙眼病因的发现却不过60年的时间而已。也就是说，人类医学花了至少3400多年的时间才弄明白沙眼的原因。当然，这不包括伟大的中医；对中医而言，不存在不明病因的疾病，辨证可以轻松搞定一切。

这个中国人的名字叫做汤飞凡。

汤飞凡尽管是一个传奇，他发现沙眼病因也还是站在巨人的肩膀上。“巨人”的背景是，在此之前的解剖学已经彻底搞清楚了眼球的结构、眼睛成像原理和视神经视中枢的功能；病理组织学搞清楚了沙眼的病灶及其形态学特征；十九世纪末至二十世纪初癫狂发展的细菌学和病毒学已经搞清楚了绝大部分肆虐几千年的瘟疫（传染病）的病因；人类对付传染病开始拥有真正有效的抗生素、疫苗和公共卫生学技术。在这样的背景下，沙眼这个不死人却危害极大肆虐极广的瘟疫的解决似乎呼之欲出，汤飞凡适时出现在历史的舞台上。

沙眼人群如此广大，证明其具有传染性却迟至1881年，一位叫Sattler的医生从沙眼病人的眼中刮取材料，接种到志愿者的眼里，成功人造了沙眼，证明了沙眼的传染性。中医论及沙眼原因时，会拍脑袋想出血热瘀滞等名目，却无法像Sattler一样依据其理论制造出一个沙眼来。

十九世纪下半叶，细菌学的爆炸式发展给人以这样的印象，似乎所有的疾病都是细菌引起的，这真的曾导致病理学的地位“摇摇欲坠”（樊代明院士语）。医学家们似乎认为，只要找到致病的细菌就可以了，病理形态如何，管它呢。这一时期最伟大的科学家Koch，果然于1883年从沙眼患眼中培养出一种杆菌，这是不是沙眼的病原体呢？可惜不是，因为它无法满足科赫法则。

到二十世纪初，科学家们发现，有一种比细菌更小的微生物也是许多传染病的病因，这就是病毒。于是，致病病毒被疯狂的发现，从1892年到1942年的50年间，大约有33个致病病毒被发现。其中，1907年，Halberstaedter 和 Prowazek在沙眼分泌物涂片中发现包涵体。包涵体是一种外来物，外源基因在原核细胞中异常表达而形成的一种特殊的蛋白质颗粒，外有包膜。当时不知道包的是什么神秘东西，命名为“衣原虫”。

1912年，Nicolle用除菌滤器过滤沙眼分泌物后接种猴眼，仍然有传染性，正式提出病因可能是病毒。

1928年，野口英世分离出颗粒杆菌，又回到沙眼细菌致病说。

1934年，Busacca提出沙眼立克次体致病说。这是介于细菌和病毒之间的一种微生物，著名的斑疹伤寒就是立克次体引起的。

一直到五十年代初，Macchiavello、Stewart、Bietti、荒川等微生物学家都分离出过“沙眼病毒”，可惜都没有被他人重复证实，因此，都不能肯定病因。可重复性是重要的科学原则，就因为不能被重复，沙眼始终只能被称为不明病因的“眼科的黑暗区域”，这是眼科最后一个不明病因的可致盲的传染病。

汤飞凡（1897-1958）可以说是中国最配获得诺贝尔医学或生理学奖的伟大医学家，他的医学成就大于伍连德，也大于屠呦呦。他24岁从湘雅医学院毕业，后经协和、哈佛学习，是中国第一代海龟微生物学家。，在极其简陋的条件下造出了中国的青霉素，挽救了无数士兵的宝贵生命。其时，青霉素是贵比黄金的军需物资，买都买不到。之后，他制造出了中国自己的狂犬疫苗、白喉疫苗、牛痘疫苗、卡介苗、丙种球蛋白、黄热病疫苗，以及世界首支班疹伤寒疫苗。解放后，他成功遏制了1950年华北鼠疫大流行，他是我国比世界提前16年消灭天花的第一功臣。所有这一切对中国人的恩惠几千年来只有伍连德可以相比，而他对世界医学的贡献则犹有胜之。

这个世界级的贡献就是沙眼衣原体的发现。

汤飞凡从上世纪30年代就开始了研究沙眼。他做了几百次的细菌分离，未能分离出日本科学家野口声称的颗粒杆菌，否定了其颗粒细菌致病说。五十年代后，汤飞凡重启中断的沙眼研究，这一研究在科赫法则下严格进行。

第一步，汤飞凡证实，从沙眼结膜刮片中可以检出包涵体，检出率23.8%。

第二步，用检出的包涵体材料接种恒河猴眼，37.5%发生滤泡性结膜炎；且猴眼结膜也能检出包涵体。

第三步，分离沙眼病毒。汤飞凡首先用日本科学家的方法，用包涵体接种鼠脑，结果未能分离出病毒。然后，借鉴Macchia vello、Poleff、Stewart等科学家的经验，重复他们的鸡胚分离实验，并改进实验方法，用不同剂量的青霉素、链霉素处理标本，有效控制标本中杂菌的污染。最终，于1955年，在29次实验后，分离出了两株沙眼病毒。显微镜下可以清晰看到经过Macchiavello染色的美丽的红色细沙粒样病毒。

第四步，分离培养的病毒株在鸡胚中成功连续传代，并证明青霉素对该病毒有明显抑制作用，用纯病毒（而不是包涵体）接种7只恒河猴，成功制造出猴沙眼。

如果仅仅是到这里，还是无法获得医学共同体的认可。因为动物实验不等于人体实验，猴沙眼不等于人沙眼。科学就是这么苛刻，近乎无情。于是，汤飞凡决定在人身上试验。他选的人，是他自己，和眼科专家张晓楼；时间是1958年元旦。

中国自古就有神农尝百草的传说，但那始终只是传说，历史上中国并没有真正具有科学意义的以自身做医学试验的实例。汤飞凡可能是第一例。尤其，当时沙眼还没有有效的治疗，还有致盲的风险，他的勇气真正可以媲美传说中的神农。

这个实验成功了！汤飞凡和张晓楼的左眼均如期出现急性滤泡性结膜炎、浅层点状角膜炎。

科赫法则的最后一步，从志愿者的结膜刮片再次分离出沙眼病毒，也获得成功。

汤飞凡遵循科赫法则，用严谨的科学精神和无畏的非凡勇气，完美证明了这个病毒就是沙眼的病原体！这个病毒被称为“汤氏病毒”。病毒株被世界多个实验室索取，并都被重复出来。汤飞凡因此卓越贡献于1981年被国际沙眼防治组织授予“国际沙眼金质奖章”。

可是，汤飞凡没有活到这一天。就在他把沙眼病毒滴进自己眼里的整整9个月后，1958年9月30日，他在家中自杀身亡。死时头上顶着五项罪名：、、美国特务、国际间谍、与下属女技术员有不正当男女关系。

汤飞凡做出了迄今中国医学家对世界医学最伟大的贡献。他之后，1973年，沙眼“病毒”被进一步认定为一种有别于病毒和立克次体的微生物，另立一目为“衣原体”。而汤飞凡仍然被称为是“衣原体之父”，因为是他打开了衣原体世界的大门，这个世界既精彩纷呈，又波谲云诡。

汤飞凡之后，瓜熟蒂落，沙眼有了有效的治疗和预防的方法，磺胺、青霉素、四环素、利福平利福平、阿奇霉素、克拉霉素、喹诺酮类等被证明对沙眼衣原体有效。

1998年，世界卫生组织制定2020年全球消灭致盲性沙眼的伟大目标，并提出SAFE策略，即手术（Surgery）、抗生素 （Antibiotics ）、面部清洁（Facial cleanliness）、环境改善（Environment improvement）。这一策略体现了微生物学、传染病学、药物学和眼科学“整合”的精髓，是现代医学送给人类的贵重礼物。也正是执行了这一策略，中国沙眼发病率急剧下降，到2015年，活动性沙眼患病率低于5%、沙眼性倒睫低于0.1%，提前5年达到WHO消灭致盲性沙眼的标准。

中医，与这一切无干。

控制了沙眼之后，盲的前三位病因变成白内障、青光眼、黄斑变性，中国仍然有800万以上的盲人。防盲治盲的战争仍然硝烟弥漫，我们可以依赖的仍然只有科学医学，我们坚信，最终的胜利必然是科学医学。传统医学、另类医学、整合医学们如果非要有所贡献的话，大概只有不添乱吧。