【热点文章】刘鹏:累及股浅动脉开口的长段闭塞病变的治疗
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作者:刘鹏(北京市中日友好医院)
随着人们对血管疾病认识的提高以及影像学检查的进步，下肢动脉疾病的发现率逐渐提高，在已知研究中老年人中约有6～10％的患者存在着下肢缺血症状，还有约15～20％的人存在着无症状的下肢血管病变。下肢动脉疾病一方面严重影响了患者的生活质量，另一方面为社会及家庭带来了沉重的经济负担，合理有效的治疗显得尤为重要。TASCII分级是目前综合最多循证医学证据的相关指南，对于下肢动脉病变的治疗具有重要指导意义。股浅动脉长段闭塞病变属于TASC C/D级病变，其中累及股浅动脉开口的闭塞病变，相比与其他病变治疗更为复杂，TASCII研究中没有详细论述，我们就此类型的血管病变的治疗现状及我们积累的经验进行总结分析。
股动脉位于腹股沟韧带下方，向下走形分出股浅动脉及股深动脉。股浅动脉是下肢供血的主要动脉，而股深动脉是供应大腿部分的主要血管，在出现股浅动脉严重病变时可以提供侧枝血管，因此对于下肢动脉严重病变的患者有重要意义。有统计研究表明，在糖尿病患者中下肢动脉粥样硬化病变中约有75％存在股浅动脉病变，其中超过60％为闭塞病变，累及股浅动脉开口者占30％左右。股浅动脉开口病变往往紧贴股深动脉开口，治疗时可能出现动脉夹层或急性血栓形成引起股深动脉的急性闭塞，长期可能因内膜增生造成股深动脉闭塞，从而影响血流动力造成股浅动脉的阻塞。因此，该部位的治疗较为复杂。目前可选择的治疗方法可分为手术治疗、介入治疗以及杂交手术治疗，以下分别对不同治疗方法的现状进行论述。
1 股腘动脉旁路手术
TASCII共识中对于达到 D级长段闭塞病变，推荐股腘动脉旁路移植手术作为治疗的首选方案，一般推荐首选自体大隐静脉作为材料，如自体材料不理想时可以采用人工血管。一般研究中报道人工血管搭桥手术3年通畅率可达50％，其术后闭塞与疾病的严重程度、远端的血管流出道、是否患有糖尿病等因素有关。
通常认为股腘旁路手术创伤大，手术时间长，需患者具有一定耐受能力，对于一般状况较差的患者可能无法耐受治疗，术后患者疼痛、活动受限，恢复较慢，而且相比与介入治疗，易出现其他系统并发症。但其长期疗效较其他治疗方法具有优势，尤其当术后时间超过3年以后，其通畅率优于其他治疗手段。
2 股动脉内膜扩大切除手术
股动脉内膜扩大切除手术，即通过单一腹股沟切口利用特殊的环形斑块剥脱器械，将移除长段的病变内膜及斑块。该种手术方法出现于上世纪中期，手术较为复杂，整体手术技术相对较为成熟，但仍有6％左右的失败率，术中约15％左右的并发症发生率，主要为动脉破裂，远端内膜可能需要配合置入支架。其一期1年通畅率可达77％，5年通畅率为50％左右。但在术后的密切随访发现有相当一部分患者出现再狭窄，需要通过球囊扩张或支架置入进行再次干预，最终约有5～36％的患者因术后再闭塞行股腘旁路移植手术，约有5～30％的患者最终接受截肢手术。
有研究认为该种手术方式的效果可达到股腘动脉旁路手术的效果，创伤相对较小，如果出现再狭窄或闭塞时仍可进行股腘动脉旁路手术或介入治疗。该种手术应用相对较少，国内董国祥、金杰教授有相关研究报道，手术成功率95～100％，一年通畅率可达67～87％。
3 腔内技术介入治疗
介入治疗具有创伤小、恢复快的优势，在近20年来得到了快速的发展，技术进步带来了患者治疗方式的变化。有回顾性研究报道，1990-2000年间股动脉闭塞性病变以股腘动脉旁路手术为主，可达81％，近10年来介入治疗已经成为主要治疗方式，可达到61％，手术安全性的提高，术后疗效快速明确，因此手术指征也有一定程度相应放宽。
腔内介入治疗包括：球囊扩张，球囊扩张联合支架置入，药物球囊，药物支架以及腔内斑块去除系统，如SILVER HAWK。一般认为单纯股浅动脉开口部位球囊扩张后的球囊治疗效果弱于球囊扩张联合支架治疗，广义的股浅动脉病变经过单纯球囊扩张后1年通畅率60％左右，置入普通金属裸支架可达80％左右，但上述结果往往将股浅动脉开口病变排除，通常认为开口部位的效果应低于股浅动脉的平均水平。目前已有的研究中显示药物球囊治疗效果要优于普通球囊，国外有研究报道股浅动脉闭塞病变1年靶血管病变再重建率为12％，普通球囊组为35％，主要不良事件的发生率药物球囊组为24％，普通球囊组为60％。而且目前在我国外周动脉药物球囊多处于临床试验阶段，尚缺乏国内临床数据支持，因此药物球囊对股浅动脉开口的闭塞病变的治疗效果还有待进一步研究。
一般研究认为股浅动脉长段闭塞病变置入支架3年一期通畅率为40～50％，而且多出现再狭窄，随访过程中可能需要再次手术干预。另一问题主要为股浅动脉开口病变能否覆盖股深动脉尚存在争议。涉及股浅动脉开口部位释放支架，可能影响股深动脉血流，有研究对比了不同支架释放方式对股深动脉、股浅动脉再狭窄的影响，一组为支架覆盖股深动脉，另一组为支架不覆盖股深动脉，研究中发现约20％的患者股深动脉受到了不同程度的影响，但两组之间不存在显著性差异，覆盖股深动脉支架组与不覆盖组相比长期通畅率更高。同时两组在支架断裂的发生率上无显著差异。但也有相反意见，Jiang junhao等人一组小样本研究中发现支架覆盖股深动脉与不覆盖组相比，股深动脉的闭塞率明显增多，支架覆盖股深动脉、股深动脉开口病变均是造成股深动脉闭塞的危险因素。目前对于能否覆盖股深动脉尚存争议，多数专家认为应避免对股深动脉的干预。
覆膜支架能够降低术后再狭窄的发生率，其在股浅动脉的应用逐渐增多，尤其是新型绑定肝素的覆膜支架的出现，提升了原有覆膜支架的长期通畅率。但因股浅动脉开口部位的特殊性，覆膜支架易造成对股深动脉开口的干扰，因此并不适合于股浅动脉开口病变的使用。
Silverhawk技术对于股动脉病变能够取得较为满意后的术后疗效，尤其是对于长段闭塞病变开通技术成功率较高，有小样本研究术后12个月一期通畅率达80％，术后18个月一期通畅率达70％。但该技术术中可能引起斑块脱落造成远端动脉栓塞，因此有部分研究推荐使用远端保护装置，而且该技术术中还可能需要辅助进行球囊扩张或支架置入，因此治疗费用较高。
目前已有的药物支架研究结果显示药物支架能够降低术后再狭窄的发生率，提高一期通畅率。国外有小样本研究报道在TASC C/D级的患者中应用ZILVER PTX支架进行治疗的早期结果，1年通畅率可达89％，保肢率可达100％，但该研究尚缺乏长期疗效结果。而且目前药物支架国内尚处于临床试验研究阶段，目前尚无大量研究数据支持，仍需进一步研究才能做出定论。
4 杂交手术
根据我院经验，我们所接触的股浅动脉支架后再狭窄的病例不在少数，其中一部分患者出现了股深动脉开口狭窄甚至严重闭塞，术中探查时往往可以发现增厚的内膜向股动脉分叉部位延伸，造成了股浅动脉开口再狭窄，同时也影响了股深动脉的血流通畅性，影响了侧枝循环的建立，因此对于开口病变我们强调对于股深动脉的保护。另一方面，股动脉内膜切除手术已被证实术后长期通畅率高于普通球囊扩张联合支架治疗，尤其对于钙化较重的病变，该手术技术成熟，并发症发生率低。再一方面，股浅动脉开口闭塞病变介入治疗，定位股浅动脉具有较高难度，定位后的导丝选择难度大，尤其是患者的病变钙化严重时，相比全腔内操作，杂交手术能够通过直视引导提高导丝的真腔通过率，同时缩短手术时间，减少造影剂用量及放射线的接触时间。综合上述优点，对于累及股浅动脉开口的长段闭塞病变，我院对该种动脉病变类型采用杂交手术治疗，即股动脉切开，股动脉内膜剥脱联合补片成型手术联合股浅动脉球囊扩张支架置入治疗。
该种治疗方式对于血管外科医师为常规手术，手术较为成熟，手术过程安全，并发症发生率较低，手术时间短，能够将复杂病变简单化。利用腹股沟下切口，可同期处理股总动脉、 股深动脉病变，并直视下通过真腔进入导丝，提高了闭塞病变的真腔开通率，真腔开通提高了长段闭塞病变的远期通常率。从目前经验来看，该种治疗方式患者的术后恢复较快，经济费用较低，疗效确实。有国外研究报道其1年通畅率可达70％。我院近年来已成功实施30余例手术，手术安全有效，术后患者症状得到明显好换。
综上所述，对于累及股浅动脉开口的长段闭塞病变，目前有较多的治疗方案，股腘动脉旁路手术为公认手术标准，相比其他治疗手段其远期通畅率较高，但围手术期的并发症发生率较高，患者创伤较大，恢复较慢。球囊扩张联合支架置入治疗目前尚存在争议，尤其是可能影响股深动脉的血流，多数专家目前对于该部位放置支架仍保持谨慎态度。腔内斑块去除系统SILVERHAWK其长期效果优于普通支架，但其单独使用可能引起远端动脉栓塞，需要使用远端保护装置，其治疗费用较高，而且术中可能需要置入支架，其治疗费用较高。杂交手术手术技术成熟，成功率较高，手术并发症较少，能够确实保护股深动脉血流，同时为再次手术或旁路移植留有手术机会，其长期通畅率教高，因此对于累及股浅动脉开口的长段闭塞病变是较为理想的手术治疗方式。