好文推荐 股骨远端骨折---固定方式决定手术成败!

来源 | 骨科医生李建峰（转载已获授权）

• 股骨干远端骨折占股骨骨折的7%。

• 除髋部外骨折，有1/3的股骨骨折累及远端部分。

• 多见于高能量损伤的年轻人（如车祸伤、高处坠落伤），摔倒的老年人。

• 5%的股骨远端骨折为开放性骨折。

骨今中外

• 股骨远端包括内、外髁和髁上区域。

• 股骨髁上区域是股骨髁与干骺端连接处至股骨干之间的区域。该区域包括股骨远端10～15cm的范围。

• 股骨远端自圆柱状骨干开始增宽，形成2个弧形的髁，被髁间窝分开。

• 內侧髁延展的更长，比外髁更加凸起，这是股骨髁生理性外翻的原因。

• 股骨的侧面看，股骨干与外侧髁的前半是一致的。

• 股骨的远端看，股骨髁后方增宽，呈梯形。

• 正常情况下膝关节与地面平行。解剖轴（股骨干和膝关节轴之间）平均有9°的外翻角（7°～11°）。

• 肌肉附着点牵拉引起典型的移位

    a、腓肠肌：使远端骨折块屈曲，引起向后移位和成角畸形。

    b、股四头肌和腘绳肌：向近端牵拉，造成下肢短缩。

• 多数股骨干远端骨折由于承受较大轴向负荷、同时合并内翻、外翻或旋转暴力所致。

• 年轻人，暴力通常来自高能量损伤（如车祸伤或高处坠落伤）。

•  老年人，暴力来自轻微的创伤（如滑到或跪倒）

• 患者典型表现为不能活动，并有大腿下部和膝关节的疼痛、肿胀、不同程度的畸形。

• 必须评估血管神经情况。（腘窝区域异常的严重肿胀，小腿苍白及无脉提示大血管的破裂）。

• 必须检查同侧的髋、膝、小腿及踝关节，特别是多发创伤和服用了止痛药的患者。

• 股骨的远端骨折合并有表浅的裂伤或刺伤口，应将50ml或更多的生理盐水自关节远侧端注入膝关节，确定伤口是否与关节贯通。

• 股骨远端的正侧位、两个45°斜位

• 包括整个股骨

• 牵引下拍片有助于确定骨折的类型

• 复杂的关节内骨折和软骨损伤需进一步CT检查

• MRI对评估合并韧带和半月板损伤有价值

AO分型

骨

• 适应症包括无移位或不完全骨折、老年人的嵌插稳定骨折、严重的骨量减少、潜在疾病的晚期。

• 稳定无移位骨折，佩戴铰链膝关节支具，下肢部分负重。

• 移位的骨折，非手术治疗必须行骨牵引6～12周随后佩戴支具。目标不是绝对解剖复位，而是恢复膝关节轴线对髋和踝关节的正常关系。潜在的缺点是内翻和内旋畸形、膝关节僵硬。

• 多数的股骨远端骨折移位最好手术固定

• 手术拖延大于8h，可考虑应用胫骨结节骨牵引

• 关节内骨折要求解剖复位。骨折块之间用拉力螺钉固定。然后将关节内骨折块固定于骨折的近端。目的是恢复解剖位置关系。

• 严重骨质不良者可考虑骨水泥填充，可增加螺钉的固定力。

螺钉：多数情况下，附加应用于其他固定装置中。无粉碎、单髁骨折、骨质良好的青年患者，骨折块间应用拉力螺钉即可获得良好固定。

钢板：恢复相对短小的远端骨折块的对线（特别是内翻和外翻），必须应用有固定角度的钢板。

a、95°的髁钢板：有良好控制骨折的能力。

b、动力髁螺钉（DCS）：通过拉力螺钉获得骨折块间的加压。缺点是防旋转能力较髁钢板差。

c、 支持钢板：用于广泛的粉碎骨折或多发关节内骨折。

d、锁定钢板（LCP）：是动力髁螺钉和髁钢板的替代品。

a、逆行插入髓内钉：有股骨远端骨折固定牢固的优点。缺点是进一步损伤膝关节，髓内钉并发感染有引起膝关节化脓的危险。

b、顺行插入髓内钉：由于股骨远端骨折特点，顺型髓内钉很少应用，最好用于远端骨折块较大的髁上骨折。

c、外固定：病情复杂需尽快固定骨折或严重软组织损伤的患者。

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