点评JACC文章|金属过敏反应所致的支架内再狭窄和血栓形成:Kounis综合征的影响

介入心脏病学领域使用的金属产品能预防晚发的管腔扩大和引起有益的血管重构，但却没有预防血管内膜增生引起的支架内再狭窄，因而仍然是一个问题。因此，第一和第二代药物洗脱支架已经在预防血管再狭窄方面不断发展。事实上，与金属裸支架相比较，药物支架明显减少支架内再狭窄及靶病变血运重建率，但是急性期，晚期特别是超晚期支架内血栓形成成为非常危险和致命的副作用。这些支架内血栓形成是由于支架内血小板粘附、活化因子所致的血小板激活进而形成血小板聚集所致的^[1]。因为在再内皮化完成之前一直存在内皮细胞损伤和功能障碍，血液流变学变化和湍流以及血小板功能障碍，凝血和纤溶紊乱，所以支架就成为理想的异物反应底物，从而形成支架内血栓^[2]。几篇已经发表的重要文献表明过敏反应与金属支架失败（如再狭窄-血栓）相关，而且文章的作者要求进一步研究金属支架失败的预防、诊断和治疗。事实上，在最近的一篇关于遗传性过敏的患者对镍过敏的报告中^[3]，支架内血栓发生在生物可吸收支架（Abbott Vascular，Santa Clara，California，USA）的中间段，而这种生物可吸收支架的植入是为了治疗ZES（Resolute Integrity zotarolimus-eluting stent，Medtronic，Santa Rosa，California，USA）所致的支架内再狭窄。而且，最近发表的报告提出了关于过敏相关的支架内再狭窄和血栓形成的病理生理学，以及其预测、预防和治疗等方面的重要问题^[4]。因此，寻求预防过敏相关的并发症，尤其是支架内再狭窄-血栓应考虑以下事项：

（i）支架再狭窄的因素^[5]包括支架膨胀不完全，过度扩张，支架贴壁不良，血管迂曲、钙化、完全闭塞以及耐药性，未控制的高血压，糖尿病，胰岛素抵抗，遗传因素（比如:糖蛋白IIIa的PIA多态性，插入/缺失多态性)，血管紧张素I转换酶血浆活性和对支架成分过敏。在任何支架置入前，应该核对并考虑这些原因；

（ii）对于过敏体质的患者，植入支架即刻发生血液与植入物的反应，并且激活补体系统。这触发人体的先天免疫系统，从而导致植入部位白细胞浸润（主要中性粒细胞和单核细胞）与组织水肿。随后，胶原蛋白纤维沉积在植入物周围以形成致密、无细胞的纤维性囊，继而迅速诱导内膜增生及植入物再狭窄^[6]。在分子水平上，急性炎症发生伴随着促炎细胞因子水平增加^[7]。这些细胞因子由中性粒细胞和巨噬细胞排出，在这种情况下，Kounis过敏相关冠状动脉综合征的病理生理基础是嗜酸性粒细胞、肥大细胞引起的过敏^[8]；

（iii） 佐他莫司支架采用不锈钢与镍、铬、钛、锰、钼等所致的合金而成。而且，所谓“钴铬”和“铂铬”支架也包括镍和其他金属，似乎这些术语不恰当。我们从制造商获得信息表明佐他莫司支架的合金成分是35%镍，20%铬，10%锰和35%钴，而依维莫司支架是55%钴、20%铬，15%钨和10%镍。的确,  在美国，镍、铬和钴诱导过敏性皮肤反应约14%、4%和9%，而在欧洲分别约20%、4%和7%^[9]；

（iv） 金属裸支架及药物洗脱支架可以对抗冠状动脉再狭窄发生，冠脉再狭窄可以发生在一个固定的时间窗内。因为大多数的再狭窄事件发生在支架植入后6个月内^[10]，而永久性支架最可怕的非常严重的血栓并发症很迟才发生在植入1年后，这就产生了一个问题：在初始时期之外，植入的永久性的支架有明确的功能吗? 与以前的类型相比，可吸收支架有很多优点，但是也存在很多限制。最近报告已经证实可吸收支架成分会诱发局部异物反应和超敏反应^[11];

（v） 金属在周围环境无处不在，因为它们通常存在水和食物，并且普遍存在于地壳中，人体可以很容易地对这些金属过敏。金属可以释放金属离子并嵌入动脉孔内，从而直接或间接接触血液。这样的阴离子在血小板表面可以与IgE抗体受体、FCγRI、FCγRII、FCεRI、FCεRII等发生高亲和力和低亲和力结合，并且触发Kounis综合征^[8]。Kounis超敏反应相关的急性冠状动脉综合征表现为冠状动脉痉挛。这种冠脉痉挛可以引起心肌损伤，也可表现为斑块破裂，引起的急性心肌梗死，以及由嗜酸性粒细胞和/或肥大细胞浸润形成的血栓导致的支架内再狭窄。已经报告了致命的Kounis综合征的病例 ^[12,13]。

为了预防和治疗以上所述的严重后果，建议FDA提出的冠状动脉支架植入术的推荐应该适用于包括生物可吸收支架在内的各种类型的支架^[11]。为了预测和预防这些危险的后果，建议明确强调支架植入前应仔细询问超敏反应的病史，密切监测炎症介质和淋巴细胞转化研究，用以检测材料所致的过敏反应^[14]。

致谢

无

利益冲突

作者宣称无利益冲突

参考文献

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译者信息

王桂香

医学博士，厦门大学附属心血管病医院心内科副主任医师。