今晚预告 | 病例讨论:老年患者下肢骨科手术术前评估一例(胡玲医师,武汉科技大学附属天佑医院麻醉科)

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胡玲，武汉科技大学附属天佑医院麻醉科，博士，从事麻醉10多年，曾赴美国芝加哥医学中心访问学习1年，研究方向为脑保护及医学大数据分析，发表SCI论文7篇。

患者，男，70岁，体重65kg,因车祸后闭合性右胫腓骨骨折入院7天，17年前冠脉搭桥手术，6年前在外院查静脉桥堵塞,建议可行冠脉再次手术，拒绝。期间室颤抢救后装起搏器半年检查一下功能正常。室颤具体原因不详。现需要行下肢手术，自述可缓慢上楼三楼，快步100米感觉心脏不行，需要休息一下，，查体：P 70次/分，BP140/65mmhg神清，精神尚可，双肺呼吸音清，射血分数56%，心电图正常，余检查如下：

1.冠脉CTA：冠状动脉搭桥术后复查：右冠状动脉及左冠状动脉前降支管壁见广泛钙化及软斑块，管腔粗细不均；左内乳动脉形态、走行未见异常，内乳动脉远段与左前降支远段吻合，吻合口通畅，左前降支远段分支对比剂充盈尚可，近中段显影不良；升主动脉前壁见1支静脉桥血管，与右冠状动脉后降支吻合，该血管管腔粗细不均，管壁增厚，近段似见管腔中断，吻合口显示尚可，后降支显影纤细，右冠状动脉近段显影不良。回旋支发育细小，管壁未见明显钙化及软斑块，中远段穿行于心肌内，局部管腔稍变窄。心脏各房、室形态大小未见明显异常，上腔静脉及右心室内可见起搏器导管及电极影，胸骨及左侧内乳动脉走行区见较多金属影。

冠状动脉搭桥术后及心脏起搏器置入术后改变：

1、左内乳动脉与左前降支远段吻合，吻合口通畅；

2、静脉桥血管与右冠状动脉后降支吻合，桥血管重度狭窄（近段局部管腔接近闭塞）。

3、冠状动脉粥样硬化并前降支及右冠状动脉多支多段病变，部分节段管腔接近闭塞。

4、回旋支中远段肌桥。

2.双侧颈总、颈内、颈外动脉彩超：

走行规则，内膜面[光滑|欠光滑|稍毛糙|毛糙(毛糙)]，内中膜厚:左侧0.09cm、

右侧0.10cm，于双侧颈总动脉、左侧颈内动脉及右侧颈外动脉可见[几个低回声光斑，后不伴声影，其中一个大小为:|几个低回声光斑，部分内见强回声光斑点，后方部分伴声影，其中一个大小为:|几个混合回声光斑，后方部分伴声影，其中一个大小为:(几个低回声光斑，部分内见强回声光斑点，后方部分伴声影，其中一个大小为:)]左侧0.60×0.24cm、右侧0.87×0.31cm，余管腔显示尚清晰。

双侧椎动脉走行[规则|弯曲|迂曲(规则)]，管腔尚清晰。

         颈总cm  颈外cm 颈内cm 椎动脉cm

左侧  0.64       0.369     0.43      0.33

右侧  0.58       0.40       0.55      0.35

CDFI:[双侧颈动脉内未见明显异常血流信号|双侧颈动脉内血流束呈虫蚀状充盈缺损(双侧颈动脉内血流束呈虫蚀状充盈缺损)]；

上述颈动脉内斑块处可见血流局部充盈缺损。

双侧颈动脉粥样硬化伴软斑、混斑形成

 3.双下肢彩超示：双下肢隐股静脉瓣功能不全 

股总静脉、股浅、股深静脉、腘静脉、左侧胫前、胫后静脉血管走行正常，大、小隐静脉开口显示清晰，上述深静脉内膜面尚光整，管腔显示尚清晰，其内未见局限性狭窄及扩张，压之均可变扁。CDFI:双下肢隐股静脉瓣口静脉血流Valsalva动作可见返流；持续时间，流速测值，右侧 1.1s12.9cm/s左侧 1.6s30.6cm/s

双下肢股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉及左侧胫前、胫后、腓动脉、足背动脉血管走行规则，内膜面毛糙，双侧股总动脉内可见大小不等的混合回声斑，后方部分伴声影，其中一个大小为：右侧1.80×0.27cm，左侧0.95×0.25cm，余管腔内可见散在的强回声光斑点分布，后伴彗尾。CDFI:上述动脉内血流束呈虫蚀样充盈缺损；上述动脉内斑块处可见血流局部充盈缺损；

PW： 可探及下肢动脉内血流频谱呈双相三峰。双下肢动脉粥样硬化伴混斑形成

4.肾血流示右肾结石伴轻度积水，右肾囊肿  左肾实质内钙化灶

        双肾大小（cm） 实质厚度（cm）

左肾 10.3×4.9             1.6

右肾 10.5×4.8             1.8

双肾形态大小正常，周界清晰，实质回声分布欠均匀，右肾上极实质内见大小为3.3×2.4cm的无回声，边界清，后伴声增强，左肾下极实质内见大小为0.6×0.4cm的强回声光斑，后伴声影，右肾集合系统见几个强回声光斑，后伴彗尾，其中一个大小为1.1×0.6cm，右肾集合系统分离约1.0cm，左肾集合系统局部管壁回声增强，左肾集合系统光点群未见分离。双侧输尿管上段未见明显扩张，余段显示不清。膀胱充盈欠佳，其内未见明显异常团块回声。CDFI:双肾血流信号呈指状分布；右肾无回声内未见血流信号。

PW:双肾内动脉测值：

           Vmax（cm/s） Vmin（cm/s）RI

左侧   22.4                    5.9                 0.74

右侧   21.2                    7.6                  0.64

5.肝门静脉胆道诊断为肝囊肿

腹部气体增多  部分切面显示不清。肝切面形态大小正常，包膜光整，实质回声增粗，分布欠均匀，肝内见几个无回声，边界清，后伴声增强，其中一个大小为1.0×1.0cm，肝内血管走向清晰，门静脉内径1.0cm，肝内胆管未见扩张。

餐后胆囊大小6.0×2.2cm，囊壁毛糙，囊内未见明显异常团块回声，胆总管上段内径0.4cm，余段显示不清。

脾厚3.2cm，形态大小正常，包膜完整，实质光点分布均匀。

胰腺形态大小正常，周界清晰，实质光点分布均匀，主胰管未见扩张。

CDFI: 肝无回声内未见血流信号；脾胰内未见异常血流信号。

PW:   门静脉流速测值：22.0 cm/s（15-25cm/s）。

5.UCG示升主动脉增宽

超声测量:2DE(二维)肺气增多  冠脉支架置入、起搏器置入术后

AAOD(升主动脉内径):3.9(2.5-3.2)cm  MPA(主肺动脉内径):1.9(1.6-2.2)cm

LAD(左房):3.4(2.0-3.5)cm   LVDD(左室舒张末):4.8(3.5-5.2)cm

RAD(右房):3.2(2.5-4.5)cm   RVD(右室舒张末):2.0(1.5-2.2)cm

IVSD(室间隔):0.8(0.6-1.0)cmLVPWD(左室后壁):0.8(0.6-1.0)cm

LVEF(左室射血分数):56(45-80)%

DOPPLER(多普勒) 

AVSV(主动脉瓣口):84(100-180)cm/sPVSV(肺动脉瓣口):92(50-100)cm/s

MV(二尖瓣口)E峰:37(60-130)cm/s   A峰:67(60-130)cm/s

升主动脉内径增宽，主肺动脉内径正常。

心脏各房室大小正常。右房室腔内可见起搏器导管回声，右室近心尖肌上电极位置正常，与心脏同步搏动，管体清晰，未见异常回声

房室间隔连续良好，室壁厚度正常，未见明显节段性室壁运动异常。

 [心瓣膜形态、运动正常。|主动脉瓣、二尖瓣回声增强，运动正常，余瓣膜形态、运动正常。(主动脉瓣回声增强，运动正常，余瓣膜形态、运动正常。)]

CDFI:[心内未见异常血流信号。|二尖瓣、三尖瓣口收缩期可见少量返流信号。|主动脉瓣口舒张期可见少量返流信号。(心内未见异常血流信号。)]

6.胸片示左上肺继发性肺结核（已硬结、纤维化），心脏起搏器置入术后改变。右胫腓骨下段粉碎性骨折外固定术后。

双肺纹理增多，左上肺尖见结节样钙化影及索条影，余肺未见明显异常实变影，右上胸壁见心脏起搏器装置影及电极影，胸骨见多发环状高密度影。左膈面见尖幕状索条影，心影及右膈未见明显异常。右胫腓骨下段见多发骨折断裂线影及骨质透亮影，断端错位，外见石膏固定影。

该病人麻醉风险如何，如何评估？术前需要行冠脉照影吗？麻醉如何进行需要注意什么？

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