肺部磨玻璃密度影研究的现状与进展

肺部磨玻璃密度影研究的现状与进展

田龙，沈诚 综述，车国卫 审校

四川大学华西医院胸外科

近年来，随着CT技术的快速发展，肺癌筛查的应用，肺部磨玻璃密度影（ground-glass opacity，GGO）的检出率逐渐升高，越来越多受重视。肺部磨玻璃密度影表现为模糊或轻度的密度增加，不掩盖肺血管纹理，见于各种炎症、水肿、出血、纤维化及肿瘤等病变。大多数表现为磨玻璃密度影的肿瘤性病变经过病理证实，其病理类型主要包括支气管肺泡癌(bronchial alveolar carcinoma，BAC)、腺癌和不典型腺瘤样增生(atypical adenomatoushyperplasia，AAH)。同时病理证实这类病变多为癌前病变或是分化较好的癌。如果能够对其早期诊断并进行早期治疗，那么对患者的预后将有着重要的影响，但在临床上对磨玻璃密度影的早期诊断却很困难。为了更好地认识磨玻璃密度影，我们就磨玻璃密度影的研究进展做一概述。

1 病理基础及形态学特征

肺密度改变导致磨玻璃密度影形成，而肺血容量、肺内血管外体液量、固有肺组织密度及肺内气腔的密度构成了肺密度，所以任何引起上诉因素发生改变的疾病必将导致磨玻璃密度影形成。只要肺泡壁柱状细胞增生，细胞密度增加，肺实质含气量减少导致的肺泡和终末气囊内部分气体填充，肺泡的不完全塌陷，肺部磨玻璃样阴影即可出现。其病理类型主要包括肺组织部分性渗出、肿瘤细胞浸润、间质炎症性增厚、纤维化、水肿等。

病理学研究表明，肺泡腔内充满渗出液、中性粒细胞、巨噬细胞、少量淋巴细胞或不定形物质是引起肺部磨玻璃密度影改变的主要原因。以间质性为主的病变中，弥漫分布的磨玻璃密度影较为常见，根据其分布形式的不同，。，多位于肺中内带，分布情况与支气管血管束一致，常伴有小叶间隔增厚、蜂窝状阴影等间质病变征象，外周型磨玻璃密度影呈小叶周围性分布，多位于肺外周部的胸膜下部。在以实质性为主的病变中，磨玻璃密度影边界多清楚，呈限局性或弥漫性分布，可伴有肺实变阴影，磨玻璃密度影的产生是由于病理组织部分充填肺气腔而致肺密度轻度增高而引起。在慢性阻塞性肺病中，磨玻璃密度影表现为以小叶或亚肺段为单位的斑片样分布，即马赛克样表现，病变区动静脉血管增粗，反映了该区域肺血流量的增加，通气-血流障碍引起的广泛肺血和肺气的不均匀灌注是产生磨玻璃密度影的主要原因。

2 影像学诊断及其临床意义

肺部磨玻璃密度影因其密度较淡，在影像学上表现为淡薄云絮状影像，故其在普通胸部X线片往往显示欠清楚，然而其在高分辨率计算机断层扫描(HRCT)的显示率明显高于普通X线及常规CT。近年来，随着正电子发射断层扫描(PET/CT)技术的快速发展，磨玻璃密度影的发现率有显著提高，PET/CT已成为最先进的肺部检查方法，不但可以利用高分辨率CT，精确显示病变的解剖学、形态学改变；而且同时可以提供肿瘤的代谢特征。这有助于提高磨玻璃密度影的恶性诊断率。

我们在PubMed数据库中分别以ground-glass opacity、ground-glass opacity and HRCT和ground-glass opacity和PET/CT作为关键词并限定在Title/Abstract（标题/摘要）中，截至2014年3月9日，分别检索到891篇、172篇和12篇研究文献。对这些文章的发表时间及内容分析发现：（1）对于磨玻璃密度影的观点虽然提出较早，但未予具体深入的研究，同时近5年文章数量增加较多，占总数的44%（389/891）；（2）HRCT在磨玻璃密度影中的应用分析的文章数量只占到19%左右（172/891）；（3）PET/CT在磨玻璃密度影的诊断和鉴别的文章数量就更少，仅占到总数的1%左右。

随着HRCT的问世，获取全肺的薄层高分辨率图像成为了可能，进而显著提高了对磨玻璃密度影评价的特异性与敏感性。随着HRCT在临床应用的增加，通过HRCT上磨玻璃密度影的大小等形态特征来判断病变的病理性质、确定治疗方案以及判断疾病预后的等方面的优势越发明显。Nakamura等的研究表明，磨玻璃密度影与肺原位腺癌在病理上有密切相关性，可通过测量HRCT上磨玻璃密度影直径来评估肺癌患者预后情况。另一项由Miao等进行的研究也表明，HRCT上测量得到的磨玻璃密度影面积对评估肺小腺癌患者的总生存期和无复发生存期有着良好的作用，磨玻璃密度影比率可能是影响肺小腺癌预后的独立因素。张丽萍等发现，在30例磨玻璃密度影患者中，有3个病灶１例，有2个病灶5例，有１个病灶24例。这37个病灶病理检查结果分别为：19例中有24个肺腺癌病灶（64.9％）；3例中有5个不典型腺瘤样增生（AAH）病灶（13.5％）；8例患者8个炎症性病变（21.6％）。该研究证实：炎症性磨玻璃密度影病变患者的发病年龄较小并且病变直径大于其他病理类型的病变。张善华等也报道，在120例磨玻璃密度影患者中，AAH有6例、炎性37例、BAC 62例、腺癌或混合性腺癌15例。其他相关研究也均表明，单发磨玻璃密度影的恶性诊断率相当高。王琦等对25例患者的磨玻璃密度影形态学特点进行分析，包括结节的位置、大小、内部特征性表现及边缘特点。该研究发现结节多发生于右肺上叶，恶性结节多呈肿块样改变，具有细小毛刺、分叶征、胸膜凹陷征、空气支气管征、空泡征等表现，并且这些影像学特征随着动态观察越来越明显。因此以上几种征象的出现可以为肺部磨玻璃密度影的诊断提供了参考和依据。有研究表明，磨玻璃密度影的非实性结节是恶性的几率大约是30%，如果结节直径超过15 mm或者结节的形态是类圆形的，那么其是恶性结节的可能性更大。Lee等研究发现，当直径＞15 mm的磨玻璃密度影表现为结节状或者表现为高像素衰减时，则更加倾向于侵袭性腺癌。

PET /CT是目前最先进的肺部检查方法，在肺癌诊断分期、判断疗效、评价预后等方面的敏感性和准确性都要优于其它检查方法。柳伟坤等回顾性分析了30例经手术病理证实的BAC患者的临床资料，PET以SUV_max≥2.5为标准，诊断BAC的敏感性为36.67%（11/30），PET/CT确诊28例（93.33%）肺癌，单纯HRCT的确诊率为93.33%（28/30）；PET/CT联合HRCT的诊断率为96.67%（29/30）。考虑其原因包括：（1）磨玻璃密度影为支气管肺泡癌的早期改变，其中含有少量肿瘤细胞，具有较低的放射性计数，故SUV值低；（2）肺泡细胞具有不同类型，其中占比例较大的为粘液细胞，肿瘤细胞数量减少，故SUV值低；（3）影响非小细胞肺癌细胞对¹⁸F-脱氧葡萄糖（FDG）摄取的主要因素为细胞增殖而不是细胞密度，由于BAC增殖速度较慢，故其摄取的¹⁸F-FDG较少，导致SUV值低，从而引起PET检查的敏感性较低。

有研究报道，用PET/CT检测肺癌时发现在各种类型的肺癌中，BAC的FDG摄取值明显低于其它类型肺癌。另一项由Liu等进行的关于评估PET/CT对单发结节性BAC诊断意义的研究表明，BAC的SUV_max值用来确定病变性质的作用有限，但PET/CT可以用来评估病变活动程度， PET/CT可以从功能和形态学上同时进行评估，故可以很大程度上降低BAC的误诊率。有研究表明BAC、高分化腺癌、中分化腺癌三者的¹⁸F-FDG标准化摄取值呈明显的递增趋势。Nakayama等研究发现，更高的SUV_max值反映了早期腺癌的恶性程度，用PET/CT进行术前评估，可以为确定肺小腺癌患者的治疗方案提供依据。Takeda等的研究发现，与CT相比较¹⁸F-FDG PET/CT对发现局限性非小细胞肺癌立体定向放疗治疗后的局部复发有很好的临床价值。

在最新研究中，Uehara 等对610例I_A期肺腺癌患者的临床资料进行分析，结果提示临床医师把HRCT与PET/CT结果相结合，将有助于进一步了解癌灶的侵袭性、转移以及患者预后。同时特别提出SUV_max值和磨玻璃密度影比率在分析影响预后因素中有重要意义。当磨玻璃密度影的PET/CT显示为阴性时，应结合HRCT影像学表现，如有典型的恶性肿瘤征象，如边缘有典型分叶征、毛刺征、小泡征、胸膜凹陷征和支气管血管集束征等，不能排除恶性可能。

3 治疗

肺部磨玻璃密度影的治疗可以分为非手术治疗和手术治疗两类。对于那些单发的小磨玻璃密度影，可以进行定期随访观察，一般不需要特殊处理。如果在3～6个月随访中磨玻璃密度影逐渐增大或密度增高则提示恶性可能，此时则需要结合组织病理活检明确诊断，必要时通过手术清除病灶。如果混合性磨玻璃密度影实性成分多则考虑恶性，行肺叶切除术或者在胸腔镜下行磨玻璃密度影切除术。但行手术治疗的手术方式的选择目前尚存争议。郭峰等认为磨玻璃密度影为早期病变，为减少对患者伤害，有利于患者早日恢复，应该首选微创手术。手术前先行胸腔镜探查，若病灶位于肺表面，即可行VATS切除病灶。若病灶在肺实质深部，行VATS难以确定病灶位置，则采用胸部小切口，用手指触摸确定病灶位置后先行局部切除，快速冰冻病理检查。若病理结果提示为良性病变或不典型腺瘤样增生，则行局部切除或较大范围的楔形切除术。在其它相关文献报道中也明确了首选微创手术的观点。对于术中明确为肺腺癌的患者，魏立等提出多结合Noguchi的六分法，对于A和B型，若取样无淋巴结转移，首选胸腔镜下局部切除；对于C、D和E型最好行肺叶切除+淋巴结清扫术。本组的A、B和C型手术中均取样区域淋巴结，但未发现淋巴结转移，C型仍按肺叶切除清扫淋巴结进行。最近Tsutani Y等回顾性分析了610例影像学表现为磨玻璃密度影、临床诊断为I_A期的肺腺癌患者的临床资料，他们提出对于T1a的患者可行楔形切除术，T1b的患者可考虑行肺段切除术。Sugi等最近一项长期的随访中发现，对了HRCT发现的早期肺癌来说，胸腔镜肺癌切除术切实可行，且从肿瘤学的角度看也具有合理性。有文献报道磨玻璃密度影局部切除疗效较佳，也有文献报道磨玻璃密度影实性成份超过50％，即可能有淋巴结转移。现有文献报告单纯磨玻璃密度影早期肺癌5年生存率达98%～100%，因此术后不需要化疗和放疗。

4 磨玻璃密度影诊治存在的问题及展望

目前，对磨玻璃密度影的认识水平及诊断手段有很大提高取得了不错的临床效果，但还存在许多问题。PET显像对磨玻璃密度影病变的诊断尚不能提供直观标准，但结合HRCT征象、磨玻璃密度影比率和SUV_max值的关系，为磨玻璃密度影病变的诊疗指出方向。对于磨玻璃密度影的外科处理，要结合磨玻璃密度影的比率、结节大小、术中快速冰冻病理等结果判断手术的切除范围，避免盲目扩大手术范围和手术指征。相信随着国民经济的持续发展、国家医疗体制的改革进步、影像医学技术的提高、医学教育的普及、循证医学及转化医学的思维转变，将进一步提高以磨玻璃密度影为表现的早期肺癌患者的生存率。

引用本文：田龙，沈诚，车国卫.肺部磨玻璃密度影研究的现状与进展.中国胸心血管外科临床杂志，2015，22(4):371-374.