常见多重耐药菌的耐药机制及防治对策

细菌基因突变是导致细菌耐药性的主要原因，使用一种抗菌药物存在对其他药物耐药性共选择的可能。本文首先介绍常见革兰阴性杆菌以及结核分枝杆菌等耐药机制，之后阐述了耐药菌耐药机制的预防措施。

细菌基因突变是导致细菌耐药性的主要原因。某种细菌对抗菌药物的耐药性产生机制有多种，质粒交换、整合子以及转座子等对于细菌单药耐药性以及多重耐药等均具有一定的激化作用。细菌耐药性随着免疫抑制剂应用范围的越来越广以及抗菌类药物的越来越多而呈现出上升趋势。对常见耐药菌多重耐药机制进行深入分析，并及时采取有针对性的防治对策具有重要的意义。

2.1 常见革兰阴性杆菌耐药机制

G - 杆菌耐药性产生途径是：利用灭活酶可以实现对结合靶位的改变，并使外膜通透性降低，从而出现外排以及生物被膜等机制。

（1）E C O：其所产生的E S B L s 以及整合子等机制在一定程度上对于多重耐药性的产生具有促进作用。连续使用抗菌药物或者是耐药基因出现转移的情况下，诸如T EM 等多重B L A 活性将会产生，其中可能包含诸如OXA 或者SHV 型BLA，进而导致多重耐药性的出现。临床实践研究证实，滥用喹诺酮类药物与耐药率较高之间存在一定联系。通过AME s，r p s l 发生突变会阻碍链霉素与核糖体的结合，卡那霉素活性通过m d f A基因编码多药转运蛋白酶实现输出，进而对氨基糖苷类药物产生耐药性；对利福平耐药性主要原因是rpoB 发生基因突变。

（2）PAE，其对结构相异的抗菌药物产生耐药性的主要原因是：经典高通道蛋白缺失以及外膜通透性不强，除此之外，还存在以下耐药机制：灭活酶的产生；靶位发生变化；外膜发生外排以及外膜蛋白变异缺失等是导致对喹诺酮类、四环素以及氯霉素等药物耐药性的原因。

（3）SMA，其受到抗菌药物

选择压力影响，生存空间较大，使用头孢他啶或者是亚胺培南等药物均有可能导致其出现。

2.2 结核分枝杆菌耐药机制

结核分枝杆菌中并没有质粒存在，导致其耐药性产生的主要分子机制使染色体编码基因突变。KatG、ahpC、inhA，rpoB，rpsL、rrS，pncA，mbB，rrS，gyrA、gyrB，inhA、etaA 等基因突变是导致INH、RFP、SM、PZA、EMB、喹诺酮类以及乙硫异烟胺耐药性主要原因。通常情况下，多种药物依次选择突变靶基因导致多重耐药结核菌，一个耐多药位点突变引发的只是个别情况，抗结核药物所导致的基因突变不少于95%，多重耐药性的主要诱因是用药不规范。

3.1 严格控制抗菌药物的使用

不同地区的不同医院，在抗菌药物耐药性差异方面差异明显，这与临床治疗实践中，对抗菌药物使用的控制力度存在一定关联。明确抗菌类药物适应症，对临床用药进行严格控制，最大限度的避免医疗及生产中抗菌类药物的滥用，对于防控耐药性具有重要意义。在细菌送检时，结合经验选择抗菌药物，并且要做到尽可能及时准确明确致病菌，并严格以药敏结果为依据合理使用相关药物。以常见的一些呼吸道感染病菌的耐药机制为例，我们可以通过药敏试验，有针对性的选取不同的抗生素进行针对性的治疗，而不要随意使用抗菌药物。详情见下表：

表3-1 常见呼吸道感染病菌耐药性

3.2 建立并完善耐药监控机制

在用药时，以细菌耐药性变迁为主要依据，结合最近一段时间感染病原菌和耐药性情况，最大限度的控制细菌耐药性的产生。与此同时，还要注重检测技术的提升，并对细菌耐药性情况进行持续性监测，，号召民众广泛参与。在控制感染方面，用乙醇消毒洗手的效果最为明显。对多重耐药菌株要进行严格控制，确保传播源的有效隔离，最大限度的避免耐药菌的交叉感染。

近年来医院临床上应用广谱抗菌药物的比例正在不断的上升，所以对于细菌的耐药问题的研究也在不断的聚焦。耐药问题越来越严重，尤其是这些年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染比例不断上升，目前这种球菌感染是院内感染的最重要的一种，给临床治疗带来很大困难[2\3\4]。本组资料调查结果MRSA 分离率为67.22％，与研究资料的显示比较相近 [5], 且死亡比例达14.41%。

3.3 积极研发新的抗耐药

抗菌药物耐药性的产生是必然的，即使是合理控制，也无法避免。有效克服细菌耐药性有效途径之一就是积极研发新化学结构、新作用机制以及作用靶点的药物。以细菌耐药性为依据，进行对灭活酶稳定的药物以及酶抑制剂、膜通道剂等，可实现改造及修饰药物结构的目的。

3.4 优化抗菌治疗策略

集中使用同一种药物易导致选择性压力，此外，遗传学耐药机制相互关系也易导致对其他药物耐药性，对此要采取轮换用药策略，以便在一定程度上降低对于耐药选择压力，这已经得到临床实践的证实，采取该用药策略，与感染有关的病死率及医院感染率均出现明显降低；当前，避免耐药性传播最有效的途径之一就是将耐药菌完全清除干净，正是由于细菌多重耐药性的存在，需要采取联合用药策略。将作用机制各异的抗菌药物进行个体化联用，一方面，可以在一定程度上加大药物覆盖面，达到协同抗菌效用，另一方面，还能有效控制突变选择窗，进而实现有效控制细菌耐药性的目的。

[1] 周文聪. 饶冠利. 吴晓燕. 耐碳青霉烯类的革兰阴性杆菌耐药性及产金属酶分析, 中国卫生检验杂志,2010,12

[2] 李丹, 吴安华, 冯丽, 黄昕, 李宪, 李洁. 重症监护室临床与环境分离耐药革兰阴性杆菌的同源性研究. 中国医院协会第十四届全国医院感染管理学术年会资料汇编,2007,08

[3] 张健源, 李传友, 赵雁林, 姜广路, 刘宇红, 马玙. 利用体外分离株替代临床分离株进行结核分枝杆菌耐药性检测的可行性研究.2007 年中国防痨协会全国学术会议论文集,2007,11

[4] 杨松, 张耀亭, 钟敏, 王易伟. 痰中耐药结核分枝杆菌k a t G 基因的快速检测及异烟肼耐药机制研究. 江西医学院学报,2008,04