自溶性清创在下肢静脉溃疡的合理应用

The Autolytic Debridement of Venous Leg Ulcers

自溶性清创在下肢静脉溃疡的合理应用

清创是伤口愈合过程的有机组成部分，即便没有外界干预，也会发生，但很多时候，及时的干预是必须的。但准确识别不适宜清创的情况是非常重要的。本文将介绍如何辨别应该去除的坏死组织，何时不应该进行清创和各种清创的方法。

清创是指任何可以协助机体去除伤口中坏死组织、细胞碎片或异物的方法［O’Brien,2003］。清创是伤口床准备的必须环节，可以增强伤口愈合的能力。坏死组织不仅可以阻碍伤口愈合，还会成为细菌生长的天然营养基，增加伤口感染的风险。

识别坏死组织 (Identifying dead tissue)

对于初涉伤口的医务人员来说，准确辨别坏死组织有些困难。失活组织（Devitalised）或坏死（Necrotic）组织的产生是由于伤口床血供的不足或感染，其外观具有多样性，有些表现为松软附着的腐肉（Slough），另一些可以是紧密结合的皮革样黑色焦痂（Leathery black eschar）。

伤口中的腐肉一般呈现为黄色或褐色，质地则可以是粘稠湿滑（Slimy）或皮革样［图1］。下肢静脉溃疡常可见黄色腐肉，尤其是足踝后部的溃疡。下肢静脉溃疡中少量黄色腐肉并不一定会阻碍伤口愈合，而且通常在开始压力治疗后很快消失。如果使用有效压力治疗数周而腐肉依然存在，应该考虑使用自溶性清创。

肌腱、骨头和脂肪组织也呈现黄色，切不可把这些组织当作腐肉进行清创。

在某些下肢溃疡中可以见到钙质沉着（Calcium deposits，图2），也呈现黄色，但较容易与腐肉或其它解剖组织区分，当用镊子触碰这些沉着物时，感觉就像碰到了“牙齿”。钙沉积严重影响伤口愈合，需要尽早使用手术方法予以清除。

坏死组织一般是覆盖在伤口表面的黑色或深褐色组织，不应存在于愈合当中的下肢静脉溃疡中。如果下肢溃疡中见到黑色的坏死组织，应该认真考虑溃疡发生的原因，例如缺血［图3］，必要时请血管外科会诊。坏疽性脓皮病（ Pyoderma gangrenosum）和血管炎（Vasculitis）也会引起腿部溃疡和组织坏死，但不常见。血管炎患者的溃疡常多发［图4］。坏疽性脓皮病的溃疡常迅速扩大，疼痛剧烈，伤口表面多坏死组织，边缘有潜行［图5］。一旦发现患者有这些问题，应立即请皮肤科会诊。

腐肉中如果有大量厌氧菌定植也常呈现黑色，但较粘滑，与坏死组织的干燥皮革质地不同，局部应用甲硝唑可以有效控制。伤口局部应用甲硝唑较安全，最长可达6周，目前为止未发现有耐药或接触性过敏并发症的风险。然而，正在服用华法林的患者应慎用，因为甲硝唑会影响INR值。

伤口表面干燥的血液也是黑色的，与坏死组织分辨有些困难。

学会辨别和描述不同的组织很重要，此外还需懂得什么时候该“放手”。如果拿不定注意，应寻求相关专科的帮助。

选择清创方法（Selecting a method of debridement）

清创方法的选择要根据可获得的产品、个人和团队经验以及患者偏好。

清创的方法有很多，可以归结为：

• 主动清创 Active debridement

• 自溶性清创 Autolytic debridement
  主动增湿（Moisture donating）或吸收保湿（Moisture absorbing）

主动清创

1. 外科手术清创（Surgical debridement）
   在无菌手术室内，外科医生用手术刀和钳子进行，能快速、完全去除伤口坏死组织。

2. 外科器械清创（Sharp debridement）
   用剪刀或手术刀进行清创，由熟练的医生或伤口专家完成，但不需要在无菌手术室完成。

3. 生物清创（Larval therapy）
   昆虫幼虫（Larvae）或蛆虫（Maggot）用于伤口治疗已经有较长的历史，已经被证实是一种快速、高效和安全的清创方法［Thomas, 1998］。蛆虫置于特制的敷料或塑料袋内，放置于伤口上，限制蛆虫的活动范围，但要注意保持透气。蛆虫唾液内的酶可以分解坏死组织，然后被其吞食。

4. 酶学清创（Enzymatic）
   利用外源性的酶，例如胶原蛋白酶，进行坏死组织的清创。详见“慢伤前沿”之前的文章。

5. 自溶性清创（Autolytic debridement）
   自溶性清创是机体利用伤口渗液内的有效成分，包括各种内源性的酶、炎性细胞、生长因子、巨噬细胞等将坏死组织降解消除的过程，前提是伤口保持湿润。这一过程中一种重要的酶是基质金属蛋白酶（MMPs），组织损伤和破坏过程中被释放，可以降解坏死组织蛋白质，我们可以通过使用伤口敷料保持伤口湿润环境来加强这一过程。使用的产品可以分为两类：一种是可以主动向坏死组织提供水分的产品，另外一种是通过保持吸收的伤口渗液来维持湿度的产品，两种产品都可以协助和增强自溶性清创的过程［Gray et al, 2005］。
   
   主动增湿（Moisture donation）
   
   水胶体和水凝胶（无定形凝胶或片状凝胶）由于本身含有一定的水分，可以向坏死组织提供水分加强自溶性清创。这些产品适用于渗液少的干燥伤口［Tip 1］。
   
   ［Tip 1: 临床上常见的错误之一是因为看到存在一些腐肉，在渗液很多的伤口使用水凝胶敷料进行清创。而此时的重点应该是保持湿度平衡，而不是急着清除腐肉。］
   
   第二代的片状水凝胶敷料，例如Actiform Cool，不仅可以提供水分，而且具有吸收少量渗液的能力，因此可以更好地维持伤口湿度平衡。该敷料还可以根据需要进行裁剪，更好地贴合伤口。水凝胶敷料的使用时间可以达7天，但如果出现渗液外漏须立即更换。水凝胶敷料不仅可以用于清创，而且可以在清创后用于肉芽期，因其可以促进肉芽生长和保持伤口床清洁［图6，7，8，9］。

   
   

   
   
   吸收保湿（Moisture absorption）
   
   藻酸盐敷料、纤维素敷料和泡沫都具有很好的吸收渗液能力，通过吸收过多的渗液，可以避免伤口周围皮肤发生浸渍［Tip 2］。一些泡沫敷料具有特殊结构，即便在使用压力治疗时也可以很好的锁定渗液，但有些产品则无法在压力治疗下很好地锁定渗液。因此在选择产品时要慎重。这些敷料不可以用于干燥地伤口，否则会越发使伤口变干，坏死组织附着更紧，更难去除。
   
   可以减少伤口细菌负荷的敷料（Dressings reducing bacterial burden）
   
   伤口若存在较重的细菌负荷，组织会易于崩解，形成腐肉。一些敷料产品例如蜂蜜、银敷料或清洗剂如Prontosan可以通过降低细菌负荷来减少腐肉和促进健康肉芽生长。
   
   清创的过程本身可以增加渗液，有可能危害伤口周边皮肤，因此可以适当增加敷料更换的频率，并且使用适当的保护性产品例如Cavilon软膏（3M）或含鋅软膏。主动释放水分的敷料不适合用于湿度大的伤口，以免增加浸渍的风险。蜂蜜敷料尽管在起始段会增加渗出，但随着细菌负荷的降低，渗液量会逐渐减少。
   
   清创方法的选择依赖于伤口的严重程度和患者偏好。很多患者喜欢纯天然的产品，例如蜂蜜，但部分患者使用后会有较重的痛感而放弃使用。蛆虫治疗比自溶性清创效果更快，如果伤口床腐肉或坏死组织很多，可以考虑使用。如果伤口很疼，很可能无法忍受蛆虫清创，且有些患者比较排斥这一方法。对于这些疼痛的伤口，可以考虑使用片状水凝胶。
   
   常见的误区（Common misconceptions）
   
   - 很多敷料被宣称具有清创的功能，例如水凝胶，但在临床中的使用常常不恰当，因为人们忽略了湿度平衡，在潮湿的伤口也适用含水量大的敷料，湿度过大容易导致浸渍。
   - 在对湿度较大的下肢溃疡进行清创时，医务人员会使用敷料组合，但常是错误的无效组合，例如水凝胶和藻酸盐一起用，或水凝胶与泡沫配合，这些错误的组合根本没有清创效果。
   
   当伤口很湿的时候，在考虑如何清创之前需要先找出渗液多的原因，恢复伤口湿度平衡。湿度多大的可能原因包括：
   
   1. 细菌负荷大：考虑是否需要全身和/或局部抗菌治疗，如蜂蜜、银、碘。
   2. 湿疹：考虑是否需要请会诊，是否需要局部激素治疗。
   3. 水肿：压力治疗是否足够？患肢抬高是否足够？患者是否已经学会用足背屈练习来减少水肿？
   4. 敷料吸收能力是否足够？同样种类的敷料吸收能力也可能不同，例如泡沫。有些能有效去除渗液，而另一些可能无法有效锁定渗液而有损伤皮肤的可能。许多泡沫敷料在与压力治疗联合应用时无法有效吸收锁定渗液，此时改用藻酸盐或纤维素敷料或更适合，例如Aquacel（ConvaTec）。如果渗液呈现亮绿色，是绿脓杆菌感染，使用银敷料会有帮助。
   
   何时不适宜对下肢静脉溃疡进行清创？
   
   1. 动脉型溃疡一般不应进行清创［Leaper, 2002］。如果肢体血供不佳，最好保持伤口坏死组织干燥状态，同时请血管外科医生会诊，否则盲目清创有可能会出现湿性坏疽。
   2. 当诊断不确定时不要进行清创，例如坏疽性脓皮病，其典型表现是溃疡快速扩大，伴组织坏死，此时不应进行清创，因会引起溃疡扩大［Chakrabarty and Philips 2002］。
   3. 对恶性伤口进行清创有害无益，可能会引发大出血。诊断不清须今早请会诊。
   4. 当患者全身情况不佳，如疾病终末期。局部清创无法帮助伤口愈合，此时更应该考虑如何让患者少受苦，提高生活质量。
   
   结论
   
   在做出如何应对腐肉和坏死组织的决定前，问自己4个问题：
   
   1. 伤口中的这个组织一定是腐肉吗？
   2. 现在清创合适吗？
   3. 是什么原因造成伤口中产生了腐肉？感染？不良血供？
   4. 根本原因被解决了吗？
   5. 在选择清创敷料时，是否考虑了湿度平衡（Moisture balance）和患者偏好（Patient preference）？
   
   如果有任何不确定或疑问，应该及时寻求专科帮助。
   
   参考文献：

   
   Bellingeri A, Hofman D (2006) Debridement of pressure ulcers. In: Science and Practice of Pressure Ulcer Management . Springer–Verlag, London:129–39
   
   Chakrabarty A, Philips TJ (2002) Diagnostic Dilemmas:Pyoderma gangrenosum. Wounds 14(8): 302–5
   
   Gray D, White R, Cooper P, Kingsley A (2005) Applied Wound Management. In: Wound Healing: A Systematic Approach to Advanced Wound Healing and Management. Wounds UK, Aberdeen: 59–96
   
   Horrocks A (2006) Prontosan wound irrigation and gel: management of chronic wounds. Br J Nurs 15(22): 1222–8
   
   Leaper D (2002) Sharp Techniques for Wound Debridement . World Wide Wounds, Dec 2002 Moffatt C, Morison MJ, Pina E (2004)
   
   Wound bed preparation for venous leg ulcers. In: European Wound Management Association (EWMA) Position Document: Wound Bed Preparation in Practice . MEP Ltd, London: 12–15
   
   Thomas S, Jones M, Andrews AM (1998) The use of larval therapy in wound management. J Wound Care 7(10): 521–4
   
   O’Brien M (2003) Exploring methods of wound debridement. In: White R, ed. Trends in Wound Care . Vol 2. Quay books, MA Healthcare, London: 95–107