目的 回顾性总结保留自体头臂动脉的孙氏手术的临床应用经验，探讨相关的手术技术和手术指征。方法 2011年3月至2012年3月，17例主动脉夹层患者接受保留自体头臂动脉的孙氏手术，男14例，女3例；年龄24~62岁，平均（41±11）岁。术前合并下肢缺血3例，糖尿病2例，覆膜支架血管腔内置入术（TEVAR）术后夹层逆剥2例，冠心病、肾功能不全、二尖瓣反流和肺部感染行气管切开各1例。结果 本组无手术死亡。体外循环（179±49）min；主动脉阻断（93±33）min；选择性脑灌注（28±4）min。同期手术包括Bentall手术5例，Bentall手术加二尖瓣置换术1例，主动脉瓣成形术1例，冠状动脉旁路移植术加二尖瓣成形术1例，升主动脉-腋动脉转流术1例。2例呼吸机辅助超过24h，1例术后痰多肺功能差行二次气管插管，后因肾功能衰竭行持续性血液滤过，经治疗后痊愈出院。结论 应用保留自体头臂动脉的孙氏手术获得了满意的临床效果，但临床中应严格地掌握手术指征。2011年3月至2012年3月，343例主动脉夹层患者在安贞医院接受外科手术或介入治疗，其中17例接受保留自体头臂动脉的孙氏手术。男14例，女3例；年龄24～62岁，平均（41±11）岁。AC型主动脉夹层9例，慢性AC型主动脉夹层6例，BC型主动脉夹层1例。术前合并高血压14例，马方综合征3例，下肢缺血3例，糖尿病2例，覆膜支架血管腔内植入术（TEVAR）术后夹层逆剥2例，冠心病、肾功能不全和二尖瓣反流各一例。既往手术包括Bentall术1例，肺部感染行气管切开1例。13例术前存在血性心包积液，1例主动脉破裂大量心包积液造成急性心包压塞。手术采用静吸复合麻醉，气管插管。在中度低温停循环行选择性脑灌注下行主动脉弓部替换术。右侧锁骨下方横切口，游离暴露右腋动脉并套带，胸骨正中切口，充分游离主动脉弓部及三支头臂动脉，常规右腋动脉和右心房二阶梯静脉插管建立体外循环。右上肺静脉置左心引流。体外循环降温至心脏停搏后，升主动脉阻断，经左、右冠状动脉直接灌注冷血心脏停搏液。先行主动脉近心端操作，根据主动脉根部病变具体情况行根部替换术等（图1A）。鼻咽温将至25℃，分别阻断三支头臂动脉，全身停循环，经右侧腋动脉顺行选择性脑灌注，流量5～10ml﹒min-1﹒kg-1.开放升主动脉阻断钳，平行于主动脉弓剪开其前壁，至左颈总动脉开口水平，开放左颈总动脉阻断钳检查左颈总动脉有回血并维持左侧桡动脉压20mmHg左右，探查三支头臂动脉开口和主干不受夹层累及，剪除主动脉弓部多余内膜片仅保留至无名动脉与左颈总动脉开口周围5mm主动脉壁组织将直径24～28mm、长10～15cm适宜的Cronus支架象鼻（上海微创公司生产）置入胸降主动脉真腔，其金属支架近端位于左颈总动脉与左锁骨下动脉开口之间（图1B）,将支架象鼻近端的人工血管用镊子拉直，长度可达3cm左右，修剪支架血管近端的人工血管以显露左颈总动脉和无名动脉开口，取4-0prolene双头针一端先将修剪后的支架象鼻人工血管后壁与左颈总动脉和无名动脉开口附近的主动脉弓后壁连续缝合（图1C），而滑线的另一端将两者的前壁连续缝合。至此，无名动脉、左颈总动脉和支架象鼻形成共同远端开口，并与升主动脉人工血管远端行端端吻合（图1D）。充分排气后回复循环并复温。于左锁骨下动脉开口远端1cm处横断，近端5-0prolene线缝闭，其远端与左颈总动脉端侧吻合，6-0prolene线连续缝合，恢复左锁骨下动脉血流（图1E）。检查主动脉吻合口无活动性出血，采用残余瘤壁包裹主动脉根部，并与右心房分流，止血效果满意。术后通过门诊复查、电话及信件进行随访。患者于术前、出院前、术后6个月、术后每年定期行CT扫描。右侧腋动脉插管13例，股动脉插管1例，右侧腋动脉和股动脉联合动脉插管3例。体外循环117～303，平均（179±49）min；主动脉阻断57～165min，平均（93±33）min；选择性脑灌注（下半身停循环）22～35min。同期手术包括Bentall手术5例，Bentall手术加二尖瓣置换术1例，主动脉瓣成形术1例，冠状动脉旁路移植术加二尖瓣成形术1例，升主动脉-腋动脉转流术1例。全组无手术死亡。15例呼吸机辅助24h以内；2例呼吸机辅助超过24h，其中1例26h，1例术后两次气管插管134h，因肾功能衰竭行持续性血液滤过，经积极治疗后痊愈出院。所有患者随访31～42个月，平均（35±3）个月，随访期间无死亡，左右上肢无脉压差。1例马方综合征患者胸腹主动脉全程扩张，术后1.5年行全胸腹主动脉替换、术后痊愈出院，现随访一般情况良好。其余患者均健康生活，无缺血性脊髓损伤和内脏缺血的发生。除1例外，余16例进行了CT随访。主动脉弓部无造影剂外溢，头臂动脉无新夹层行成，左锁骨下动脉与左颈总动脉吻合通畅。术后CT扫描结果示端侧吻合于左颈总动脉的左锁骨下动脉及左椎动脉通畅（图2）。术后15例支架周围假腔血栓化（1例马方综合征患者行孙氏手术1.5年后接受胸腹主动脉替换手术）。14例假腔血栓闭塞向膈肌水平延伸，6例接近膈肌水平假腔血栓闭塞（图3）。
消息来源：中华胸心血管外科杂志·2016年3月·第32卷·第3期
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