可降解支架竟输给了金属支架,惨遭全球退市?

作为冠状动脉介入的“第四次革命”，可降解支架有着金属支架所不能比的优点，比如能减少支架长期留存引起的炎症反应、缩短双联抗血小板药物的服用时间、方便二次介入治疗等。正因这些出色之处以及与第三次革命——药物洗脱支架比肩的疗效，在2016年7月首个可降解支架获FDA批准上市。

但是，这位被大家所看好的“未来种子选手”在上市后却频频有“丑闻”爆出。2017年的《柳叶刀》《新英格兰医学杂志》和《美国心脏病学会杂志》等几家影响力极高的临床领域期刊都发表过可吸收支架在2年或3年的长期随访中，血栓形成率以及其他心血管事件发生率增加的研究成果。在2017年9月14日其研发公司宣布可降解支架宣布全球退市。

虽然可降解支架的第一次失败了，可其研究还要继续，究竟是什么原因使得它在长期使用中的不良事件发生率增加了呢？

在不久前的《美国国家科学院院刊》上，来自麻省理工学院的研究人员发现，问题就出在这个“降解”上。可吸收支架大多是由聚-L-乳酸（pLLA）做成的，但是实际上，对于它的降解机制，支架的研发人员们并没有很清晰的理解。而在这次的新研究中，研究人员指出，不均衡的降解，可能就是导致可降解支架“失败”的原因。

研究人员利用拉曼光谱分析了支架的微观结构，有了一个重要的发现。我们知道，支架是呈空心圆筒状的，外层接触血管内皮，内层接触血流，而两层中间的“厚度”结构被称为“内芯”。

OS：外层；IS：内层；Core：内芯

研究人员发现，支架内外层和内芯的原子结构排列是有区别的，内外层具有规则的晶体结构，分子的排列多是高度有序的，形状固定，不易变形。而内芯相比之下要差一些，分子排列无序的较多，结构就没那么稳定了。量化一下来看呢，内外层的结晶度（Crystallinity，分子链有序排列的比例）达到61.1%，而内芯只有38.3%。

这种微观结构的差异性会导致内芯在血管壁和血流的压力下比内外层更容易出现一些微观结构的细小变形，而这往往发生在支架降解之前，埋下了隐患的种子。在支架开始降解时，已经出现了结构变形的内芯降解的速度会明显快于内外层，不均衡的降解速度导致了支架结构“塌方”。

这时候的支架已经明显变形，就像隧道塌方一样，不但不能保证血液的正常流通，还起到了阻碍作用，也就难怪放了可吸收支架的患者心血管事件的发生率比金属支架要高了。 

那为什么早没发现这个问题呢？一是因为从金属支架那里“照搬”过来的研究策略让人忽略了可降解材料与金属材料在微观结构上的差异；二是因为之前的临床前实验仅进行6个月左右，那时候支架的微观结构变形刚刚开始发生，太过细小很难被检测到。

不得不说，在科学研究中，“照搬”是非常危险的，以后可降解支架的研发人员们在选择材料时一定要考虑微观结构，而且临床前实验的观察期也要适当延长一些，这样才能更全面的观察到潜在的长期风险。

参考资料：http://news.mit.edu/2018/study-reveals-why-polymer-stents-failed-0226