胫骨高位截骨术治疗膝关节骨关节炎的现状

中华关节外科杂志(电子版)     2016-12-09 我要投稿

作者:北京积水潭医院矫形骨科  黄野

Coventry首先报道并倡导的胫骨高位截骨术(HTO)经过了超过50年的临床应用，如今已经发展成为一项更安全，准确而又有效的手术技术，每年治疗数以万计的膝关节骨关节炎患者。

HTO的初衷是通过胫骨近端截骨，把力线从发生炎症和磨损的膝关节内侧间室，转移到相对正常的外侧间室，从而达到缓解关节炎症状并延长膝关节的寿命的目的。对于正常力线的膝关节来说，就是内侧负重多(60%)，而外侧负重少。如果胫骨还存在一定程度的内翻畸形，就会显著增加作用在内侧间室软骨上的压强，超过软骨承受的范围，引发一系列软骨磨损和炎症的恶性循环，形成内侧骨关节炎。在骨关节炎没有发展到外侧之前，HTO通过纠正胫骨内翻畸形，把下肢力线适当转移到正常的外侧间室，从而明显地减低内侧间室的压强，将其恢复到软骨能够承受的正常范围内，可以有效地阻止软骨的磨损，缓解疼痛症状，甚至使已磨损的软骨和受伤的半月板有条件得以自我修复。临床实践证明，HTO可以有效地缓解疼痛，维持膝关节功能，甚至恢复某些患者重体力劳动的能力，延长患者膝关节的自然寿命。

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nsall等所著的《膝关节外科学(Surgery ofthe Knee)》一书中有这样一段话:“从长期随访来看，如果以转行全膝关节置换术(TKA)作为HTO失败的终末点的话，截骨术的失败率并不高，一般在20%以下”。换句话说，对于一位准备接受HTO的患者来说，大概有80%的可能性无须再做TKA手术进行翻修。

然而HTO随访文献中不同中心之间的结果差别很大，远远不似TKA的随访结果那般稳定，有些结果甚至非常差强人意。Ritter等进行了一项多中心的HTO随访结果的综合分析，得出的结论是“HTO的可靠治疗时间约为6年，在术后5～7年，很多组HTO病例的结果令人满意，但是其后满意率明显下降。”因此，HTO也被很多医生认为是“争取时间”的手术，只能起到推迟关节置换时间的作用，TKA才是最终的结局。这篇文章的结论也被很多医生所引用。然而，该文对影响HTO长期结果的原因分析并不成功。通过仔细阅读该文所引用的文献，笔者试图找到其中一些因素:Berman等报道了一组39例HTO病例，12年随访的生存率只有64%。但该组的入组患者当中，术前诊断有4例为广泛的多间室骨关节炎，2例为炎症性关节炎，1例既往有关节感染，1例为创伤后关节炎合并严重关节内畸形。这些患者都不是HTO的理想对象。如果仅仅将他们排除在外，该组患者12年随访的满意度就能够达到79%。显然，不适当的患者选择影响了HTO的结果。

Chillag等报道了一组30例HTO病例，随访51个月，满意度只有43%，有57%的患者对术后效果不满意。分析这不满意的17例患者后发现，有5例矫正不足，3例过度矫正，2例截骨进关节。共有11例出现手术并发症。糟糕的手术技术严重影响了临床结果。

Hernigou等报道了一组93例HTO病例，随访5年的生存率为90%，10年的生存率迅速下降到45%。进一步分析发现，其中20例术后力线矫正满意的患者在术后11．5年的随访中，竟无1例失败。请仔细品位Hernigou下面这句名言:“随着时间的推移，HTO临床结果受影响的似乎仅限于那些矫正不足或过度矫正的病例。”

Odenbring等的一组314例HTO病例，随访10～19年。170例矫正不足的患者当中，54例接受了翻修；而144例力线矫正满意的患者当中，只有8例接受了翻修。Odenbing认为，如果正确地实行HTO，其生存时间可与TKA的生存时间相媲美。早期开放楔形胫骨高位截骨(OWHTO)的文献中，内固定的选择五花八门，临床结果也差别很大。一组使用门型钉作为内固定的OWHTO病例，7．5年随访的满意率仅有60%(2003)；另一组使用角钢板作为内固定的OWHTO病例，8.4年的随访满意率仅为61.1%(2006)；而使用非锁定型Puddu钢板作为内固定的OWHTO的总并发症的发生率高达43%。与之相对照的是，Saito等使用Tomofix锁定钢板作为内固定，6.5年的满意率高达98.5%(2014)。所以，内固定的选择对HTO手术的成败也至关重要。综上所述，HTO的成功至少包含三个要素:适当的患者选择，安全准确的手术技术，可靠的内固定。

相对于TKA“宽泛”的适应证，HTO的适应证要窄得多。一般来说，针对性强的手术往往满意度比较高，但前提是医生必须更精心地选择患者。目前认为HTO的最佳适应证是:患者小于65岁(女性＜60岁)；膝关节活动度基本正常，屈曲畸形应小于10°；胫骨内翻畸形大于5°，内侧胫骨近端角(MPTA)小于85°，外侧软骨和半月板功能正常。或者简单一句话:HTO适合于相对年轻活跃，伴有一定程度胫骨内翻的膝关节内侧骨关节炎患者。虽然一些有经验的医生的报道证实HTO对于高龄(70岁以上)，以及存在前交叉韧带损伤和关节不稳的骨关节炎患者同样有效，但对于刚刚开展HTO的医生来说，笔者建议从符合最佳适应证的患者做起。

早期HTO的结果参差不齐是不难理解的。对于HTO来说，手术的终极目标是调整力线，而恰恰早期的HTO缺乏精确控制力线的手段，各个中心的截骨技术和方式非常不统一。在没有下肢全长片和术中C臂透视的情况下，要想把下肢力线控制在自己想要的位置是非常困难的。北京积水潭医院老一代的骨科医生只能在术中借助于手摸体表标志和拉电烧线或绷带的方式来估计下肢力线的情况。因此，力线矫正不足和过度矫正是HTO术后最常见的并发症。

随着医疗设备、技术的不断发展和新内置物(锁定钢板)的成功应用，OWHTO加锁定钢板固定这一新的技术组合发展成为一种固定术式，被越来越广泛地应用到临床当中并成为一种潮流。很多文献证实了它的优越性:首先从手术技术上来说，OWHTO可以更精确地控制下肢力线。在手术工具中，配置了帮助测量下肢力线的金属长杆。在C臂透视的帮助下，用金属长杆连接股骨头中心和踝关节中心。然后通过调整开放楔形的大小，可以精确地调整金属长杆通过胫骨平台的位置，也就是下肢力线的位置(图1～8)，这大大提高了手术的精确性。其次，锁定(胫骨近端内侧接骨板钢板)在实验室研究和临床应用中，都被证实是非常坚强的内固定物，可为开放楔形截骨提供充分的稳定性。

同时，OWHTO属于不全截骨，保留了外侧1CM的骨性合页；又是双平面截骨，分为水平截骨面和上升截骨面。双平面结构更稳定；前方的上升截骨面位于血运丰富的松质骨区，愈合更迅速。外侧骨性合页和前方上升截骨面的迅速愈合，以及内侧坚强的内固定，为OWHTO提供了3点稳定结构，患者可以迅速康复。通常患者术后第2天就开始患肢部分负重，4周开始逐渐增加负重，6～8周后可以完全负重；即使紧贴钢板最内侧的开放间隙可能要到术后1年才会最终愈合，但这并不影响患者的日常负重和运动。第三，OWHTO的入路位于胫骨平台近端内侧，从关节线水平至鹅足上缘，这里没有重要的肌肉和血管神经组织，显露小；而外侧截骨合页位于上胫腓关节面的近端，因此OWHTO只是单纯的胫骨截骨，无须进行腓骨截骨，避免了腓骨侧神经的损伤，以及前、外侧间室发生筋膜室综合征的可能，神经血管等严重并发症的发生率非常低。除了以上技术层面的优势以外，OWHTO加锁定钢板固定技术的推广，为HTO在中国的发展注入了新的活力，也被赋予了更多的意义。

首先，OWHTO是一个标准化手术，非常利于学习和推广。经过AO的保膝截骨专家组的不断归纳和总结，这项技术已经实现了高度程序化。从切皮、显露、打导针、做截骨，调整力线、到上钢板，甚至上钢板时先打哪颗螺钉后打哪颗螺钉，都是有固定流程的。只要按照标准流程一步步地完成，结果非常具有可重复性。最大程度降低了因手术医生经验和技巧的不足，造成结果差异的可能，大大缩短了初学者的学习曲线。同时，HTO是一个“保膝”理念的载体。HTO保留了骨关节炎患者自然的膝关节，最大程度地保留了关节的运动功能和舒适性，并且更符合我国患者的传统文化理念，相对于关节置换具有固有的优势。因此笔者倡导关节外科开展包括胫骨高位截骨术、单髁置换术和全膝关节置换术等不同技术在内的“阶梯性治疗”，“保膝”和“换膝”并举。根据患者病情发展的不同阶段，畸形程度，年龄和功能需求等因素，提供不同的手术选择。具体患者，具体分析，真正做到“精准医疗”。

理念的推广依赖于教育，HTO新技术的推广为医师们提供了一个教育平台。AO保膝截骨专家组围绕OWHTO新技术，组织了相应的标准课程，定期在AO达沃斯会议上举办。课程内容包括教授截骨原理，技术和适应证的专题讲座，练习术前设计和手术操作的Workshop，以及处理具体临床问题的病例讨论。这个标准课程已经被引入国内。随着HTO学习班的举办，将会缓解国内“保膝”教育严重滞后于“换膝”教育的局面。

HTO还是一个不断“创新”的舞台。纵观骨科发展的历史，每一项重大的技术进步，都必然伴随着相关产品、材料与工具的创新和进步。HTO技术目前进入了一个高速发展的时期。取代目前Tomofix的，更符合于亚洲人解剖的新型截骨专用锁定钢板即将于明年面市；而与之相配套的，包括截骨导向器在内的新一代的截骨工具也已进入最后的临床实验阶段。新型的植骨材料也在不断地推出。这些新的成果，也包含着中国医疗和科技工作者的努力和贡献。

尽管OWHTO目前非常流行，倍受关注，但需要注意的是，在膝关节周围截骨术中，它只是一个针对性很强的术式，不能把它当作一个处理胫骨畸形的通用方法。单纯从纠正畸形的角度上来看，OWHTO主要在纠正单纯冠状位畸形或合并轻微矢状位畸形方面，具有一定的优势。但当碰到严重畸形或复合畸形的时候，比如胫骨内翻畸形非常大，或内翻的同时合旋转畸形的时候，闭合楔形截骨可能更为有效。

为了能够让读者更全面地了解膝关节周围截骨术，本期杂志还将介绍其他一些股骨和胫骨的经典截骨术式供大家参考。不过，这些术式主要还是针对冠状位畸形矫正的。如矢状位畸形，旋转畸形，短缩畸形或关节内畸形等的处理，还将在以后加以介绍。尽管截骨术的方法很多，技术的发展也日新月异，但截骨术的初衷始终未变:恢复正常的下肢力线，保护自然的膝关节。成为一代代骨科医生秉承的宗旨和不懈努力的目标。

来源：中华关节外科杂志(电子版)2016年10月第10卷第5期