中西医(助理)/中西医结合内科学/风湿性疾病考点

考点突破攻略

类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。

本病与中医学的“痹症”相似，医考群454873654属于“痛痹”“痛风”“历节”“历节病”“白虎历节病”等范畴。

考点一  西医病因、病理

(一)病因

类风湿关节炎是一种抗原驱动、T细胞介导及遗传相关的自身免疫病。感染和自身免疫反应是类风湿关节炎的中心环节，而遗传、神经内分泌和环境因素增加了患者的易感性。

1．感染因素　已经证明一些病毒和细菌微生物可通过其体内的抗原性蛋白或多肽片段介导患者的自身免疫反应。

2．遗传因素　本病有一定遗传倾向，分子生物学检测发现，RA病人中的HLA—DR4阳性率明显高于正常人群，且其表达量与病情严重程度成正比。

3．其他因素　内分泌、寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激均可能诱导易感个体发生类风湿关节炎。

(二)病理

类风湿关节炎的基本病理改变为滑膜炎。滑膜与软骨连接处，滑膜细胞增生显著，新生血管尤为丰富，形成许多绒毛突入关节腔内，覆于软骨表面，称为血管翳。它可阻断软骨从关节腔滑液中吸取营养，并释放金属蛋白酶类，是造成关节骨质破坏的病理学基础。血管炎可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现。

‍考点二  中医病因病机

正气虚弱是本病发病的内在因素，凡禀赋不足、劳逸失度、情志失调、饮食所伤等均易受外邪侵袭；感受风寒湿热之邪，是夺病发病的外在因素，疾病日久不愈，邪气内陷脏腑，可导致肝肾不足、气血亏损等正虚邪恋之候。

1．禀赋不足，肾精亏虚　先天不足，骨失所养，外邪乘虚而入；或房劳过度，肾精不足；或病久阴血暗耗，阴虚血少，成为发病的内在基础。

2．湿热痹阻　湿热内蕴，痰瘀阻滞，湿热痰瘀相互蕴结，阻于经脉，气血瘀滞，阻遏气机，终致湿热痰瘀痹阻经络，流注骨节，出现骨节强直，身体屈曲，甚至畸形等表现。

3．阴虚内热　湿热伤阴，阴虚血热湿热内生，蕴结为毒，攻注骨节，热与血结，或邪热灼伤血脉，或热伤阴津，血脉干涩，均可导致血瘀。

4．寒热错杂　由于居住潮湿、涉水冒雨、冷热交错等原因，风寒湿邪乘虚侵入，痹阻经络，流于关节。风寒湿邪，留连不去，郁闭阳气日久，可郁而化热化火，变生热毒，阻滞血脉，流注关节而发病。

5．痰瘀互结，经脉痹阻　邪痹经脉，络道阻滞，影响气血津液运行输布，血滞为瘀，津停为痰，致痰瘀互结，流注关节，经脉痹阻。

6．肝肾亏损，邪痹筋骨　痹病日久，耗伤气血，损及肝肾，肝主筋，肾主骨，肝。肾亏虚，筋骨失荣。

本病多因禀赋不足、感受外邪引起关节、经络的痹阻，不通而痛。病位在关节、经络，与肝肾有关。急性期以标实为主，多为寒湿、湿热、痰浊、瘀血内阻，缓解期以肝。肾不足为主，或虚实夹杂。

考点三  临床表现

(一)临床特点

多以缓慢、隐袭方式发病。受累关节以腕关节、医考群454873654掌指关节和近端指间关节最常见，其次为足、膝、踝、肘、肩、颈、颞颌及髋关节。

(二)关节表现

1．晨僵　经夜间休息后，晨起时受累关节出现较长时间的僵硬、胶黏着样感觉，一般持续1小时以上。其持续时间长短反映滑膜炎症的严重程度。

2．疼痛　疼痛及压痛往往是出现最早的表现。最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重。

3．肿胀　呈对称性，以腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节最常受累。

4．关节畸形　多见于较晚期患者，可为关节骨质破坏造成的纤维性强直或骨性强直，也可为关节周围肌腱、韧带受损，肌肉痉挛或萎缩，致使关节不能保持正常位置，而出现关节脱位或半脱位。常见的有手指关节的尺侧偏斜、鹅颈样畸形，纽扣花畸形等。

5．关节功能障碍　美国风湿病学会将其分为4级：①Ⅰ级：能照常进行日常生活和工作；②Ⅱ级：能生活自理，并参加一定工作，但活动受限；③Ⅲ级：仅能生活自理，不能参加工作和其他活动；④Ⅳ级：生活不能自理。

(三)关节外表现

1．类风湿结节　是本病较特异的皮肤表现，多在关节的隆突部位及皮肤的受压部位，常提示疾病处于活动阶段。

2．类风湿血管炎　重症患者可见出血性皮疹，或指(趾)端坏疽、皮肤溃疡、巩膜炎等。

3．肺　多伴有咳嗽、气短症状，并有X线片异常改变。

4．心脏　可伴发心包炎、心肌炎和心内膜炎。微信号cqwxjyw通过超声心动图检查可发现约30％患者有心包积液，但多无临床症状。极少数患者出现心包填塞。

5．神经系统　除因类风湿血管炎和类风湿结节造成脑脊髓实质及周围神经病变外，还可因颈椎脱位造成脊髓、脊神经根以及椎动脉受压，引发相应的临床症状、体征，故神经系统表现复杂多样。

6．其他　可伴有发热、乏力、贫血，以及口干、眼干等表现。

考点四  实验室检查及其他检查

(一)辅助检查

1．血象　有轻度至中度贫血。活动期血小板可增高，白细胞总数及分类大多正常。

2．炎性标志物　血沉和C反应蛋白(CRP)常升高，并且和疾病的活动度相关。

3．自身抗体检测　自身抗体有利于RA与其他炎性关节炎如银屑病关节炎、反应性关节炎和退行性关节炎的鉴别。

(1)类风湿因子(RF)：70％患者IgM型RF阳性，其滴度一般与本病的活动性和严重性呈比例。

(2)抗角蛋白抗体谱：抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)等，对早期诊断有一定意义，尤其是血清RF阴性、临床症状不典型的患者。

4．关节滑液  正常人关节腔内滑液不超过3.5ml，类风湿关节炎时滑液增多，微混浊，黏稠度降低，呈炎性特点，滑液中白细胞升高。

5．关节影像学检查

(1)X线平片：对RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要。初诊至少应摄手指及腕关节的X线片，早期可见关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松(Ⅰ期)；进而关节间隙变窄(Ⅱ期)；关节面出现虫蚀样改变(Ⅲ期)；晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直(Ⅳ期)。

(2)CT及MRI：它们对诊断早期RA有帮助。

考点五  诊断与鉴别诊断

(一)诊断

典型病例按美国风湿病学会1987年修订的分类标准，共7项：①晨僵持续至少1小时(≥6周)；②3个或3个以上关节肿胀(≥6周)；③腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(≥6周)；④对称性关节肿胀(≥6周)；⑤类风湿皮下结节；⑥手和腕关节的X线片有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄；⑦类风湿因子阳性(该滴度在正常的阳性率<5％)。

上述7项中，符合4项即可诊断为类风湿关节炎。

(二)鉴别诊断

1．骨关节炎  本病特点：①发病年龄多在50岁以上；②主要累及膝、髋等负重关节和手指远端指间关节；③关节活动后疼痛加重，经休息后明显减轻；④血沉轻度增快，RF阴性；⑤X线显示关节边缘呈唇样骨质增生或骨疣形成。

2．痛风性关节炎  本病特点：①患者多为中年男性；②关节炎的好发部位为第一跖趾关节；③高尿酸血症；④关节附近或皮下可见痛风结节；⑤血清自身抗体阴性。

3．强直性脊柱炎  本病特点：①青年男性多见，起病缓慢。②主要侵犯骶髂关节及脊柱，或伴有下肢大关节的非对称性肿胀和疼痛。③X线片可见骶髂关节侵蚀、破坏或融合。④90％～95％患者HLA-B27阳性而RF为阴性。⑤有家族发病倾向。

4．系统性红斑狼疮  早期出现手部关节炎时，须与RA相鉴别。本病特点：①X线检查无关节骨质改变；②多为女性；③常伴有面部红斑等皮肤损害；④多数有肾损害或多脏器损害；⑤血清抗核抗体和抗双链DNA抗体显著增高。

考点六  西医治疗

(一)一般治疗

强调患者教育及整体和规范治疗的理念。包括营养支持，适度休息，急性期关节制动，恢复期关节功能锻炼，配合适当物理治疗等。

(二)药物治疗

主要包括非甾体抗炎药(NSAIDs)、改善病情的抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素、植物药制剂和生物制剂。

1．非甾体抗炎药(NSAIDs)  

此类药物主要是抑制环氧化酶(COX)活性，减少前列腺素合成而具抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物，能有效缓解症状，但不能控制病情进展，不应单独使用。常用NSAIDs类药物有：①布洛芬；②萘普生；③双氯芬酸：50mg，2次/日。近年的研究发现环氧化酶有两种异构体，即COX-1和COX-2。选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs类药物相比，胃肠道不良反应明显减少，但可能增加心血管事件的发生率。常用药物：①塞来昔布：100mg，2次/日；②依托考昔：120mg，1次/日。

用药应循个体化原则，一种药物服用2周以上，疗效仍不明显者，可改用另外一种NSAIDs类药物，不宜联合应用。由于同时抑制胃黏膜合成生理性前列腺素，所以常有胃肠道不良反应如腹痛，严重者可致出血、穿孔，微信号cqwxjyw故临床使用时宜合用保护胃黏膜药物。活动性溃疡禁用，心血管病、肝病、肾病慎用。经治疗关节肿痛及晨僵消失后，可停用非甾体抗炎药物。

2．改善病情的抗风湿药(DMARDs)及免疫抑制剂  

改善病情的抗风湿药(DMARDs)及免疫抑制剂一般起效缓慢，对疼痛的缓解作用较差，但能延缓或阻止关节的侵蚀及破坏。

(1)甲氨蝶呤(MTX)  常用剂量7.5～20mg，每周1次，一次口服、肌内注射或静脉注射。疗程至少半年。因为该药疗效肯定，费用低，所以是目前治疗RA的首选药之一。主要不良反应为骨髓抑制，用药期间应定期作血常规检查。

(2)柳氮磺吡啶(SSZ)  常用剂量每日1.5～3.0g，分2次服用。宜从小剂量每日500mg开始。不良反应有恶心、食欲下降、皮疹。对磺胺过敏者禁用。

(3)来氟米特(LEF)  常用剂量10～20mg，1次/日。不良反应有腹泻、肝酶增高、皮疹、白细胞下降等。服药期间应定期查血常规和肝功能。

(4)抗疟药(antimalarials)  氯喹250mg，1次/日；羟氯喹200mg，1～2次/日。长期服用可引起视网膜病变，严重者可致失明，服药半年左右应查眼底。

(5)青霉胺(DP)  开始剂量125mg，2～3次/日，如无不良反应，每2～4周剂量加倍，每日剂量可达250～500mg。用药过程中如症状有改善，可改用小量维持，疗程约1年。该药毒副作用较多，大剂量时尤需密切观察。

(6)金制剂(gold salt)  口服制剂为金诺芬，每日剂量6mg，分2次服，3个月后起效，常见的不良反应有腹泻、瘙痒等。适于早期或轻型患者。

(7)环孢素A(cyclosporin A，CysA)  CysA的主要优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者。常用剂量1～3mg/(kg·d)。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、持续时间与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。

3．糖皮质激素

糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而走。针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松≤7.5mg/d)，仅适用于少数RA患者。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。

关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。

4．植物药制剂

(1)雷公藤多苷：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究。每日剂量30～60mg，分3次服。病情缓解后逐步减量。本药长期使用对性腺有一定毒性。对未婚未育患者慎用。

(2)白芍总苷：常用剂量为600mg，每日2～3次。对减轻关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。

(3)青藤碱：常用剂量20～60mg，3次/日。可减轻关节肿痛，常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。

5．生物制剂  可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂、白细胞介素(IL)1和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。

(三)外科治疗

急性期采用滑膜切除术，可使病情得到一定缓解，微信号cqwxjyw但容易复发，必须同时应用DMARDs药物治疗。晚期患者关节畸形、失去功能者，可采用关节成形术或关节置换术，改善关节功能，有利于提高患者生活质量。

考点七  中医辨证论治

(一)活动期

1. 湿热痹阻证

证候：发热，口苦，饮食无味，纳呆或有恶心，泛泛欲吐，关节肿痛以下肢为重，全身困乏无力，下肢沉重酸胀，浮肿或有关节积液，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿，祛风通络。

方药：四妙丸加减。

2. 阴虚内热证

证候：午后或夜间发热，盗汗或兼自汗，口干咽燥，手足心热，关节肿胀疼痛，小便赤涩，大便秘结，舌质干红，少苔，脉细数。

治法：养阴清热，祛风通络。

方药：丁氏清络饮加减。若兼湿热者，当合以三妙散清热祛湿。

3. 寒热错杂证

证候：低热，关节灼热疼痛，或有红肿，形寒肢凉，阴雨天疼痛加重，得温则舒，舌质红，苔白，脉弦细或数。

治法：祛风散寒，清热化湿。

方药：桂枝芍药知母汤加减。

(二)缓解期

1. 痰瘀互结，经脉痹阻证

证候：关节肿痛且变形，屈伸受限，或肌肉刺痛，痛处不移，皮肤失去弹性，按之稍硬，肌肤紫暗，面色黧黑，或有皮下结节，肢体顽麻，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

治法：活血化瘀，祛痰通络。

方药：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。

2. 肝肾亏损，邪痹筋骨证

证候：形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦疼、僵硬，活动受限，筋脉拘急，或筋惕肉瞤，腰膝酸软无力，眩晕，心悸气短，指甲淡白，舌淡苔薄，脉细弱。

治法：益肝肾，补气血，祛风湿，通经络。

方药：独活寄生汤加减。