伤口渗液管理简则

引言

开放性伤口产生的渗液对湿性伤口愈合必不可少。然而，当伤口产生的渗液不足或渗液过多，或渗液含有有害成分时，就会出现许多问题，最终导致伤口延迟愈合，增加患者痛苦，消耗大量的医疗资源。该文基于《伤口渗液和敷料的作用》中提到的原则，重点介绍如何通过合理的方法来管理伤口渗液，从而提高患者的生活质量，促进伤口愈合，提高医疗效果。

作者：M Romanelli, K Vowden, D Weir.

什么是渗液？

渗液是指从伤口渗出的液体，在伤口愈合中起着重要作用。

渗液的主要成分是水，但也包含电解质，营养物质，蛋白质，炎症介质，蛋白消化酶（如基质金属蛋白酶(MMPs)），生长因子，废物，还有各种不同的细胞（如中性粒细胞，巨噬细胞，血小板）。虽然伤口渗液常常含有微生物，但这并不意味着伤口出现感染。正常渗液呈透明的，淡琥珀色，粘稠度低。一般情况下，渗液没有气味，而有些敷料产生的特殊气味会被误认为是渗液的气味。在考虑伤口组织类型的前提下评估渗液。例如，由于伤口自溶或酶促清创的作用，坏死创面的渗液可能是不透明，呈棕褐色，灰色甚至绿色（如伤口含有某些细菌）。这种渗液可能带有恶臭。

渗液起什么作用？

渗液有利于伤口愈合，可以维持湿性的伤口愈合环境。渗液的主要作用是促进关键的愈合因子（如生长因子和免疫因子）扩散以及细胞在伤口床上的迁移。它还能促进细胞增殖，为细胞代谢提供营养，帮助坏死或受损组织自溶。

哪些因素会影响渗液的产生速度？

伤口开始愈合，渗液的产生量通常会减少。要认识到渗液量与伤口面积大小有关，大面积的伤口如烧伤、下肢静脉溃疡和皮肤供皮区通常会产生较多的渗液。

虽然湿性的伤口愈合环境是最佳的愈合条件，但是渗液不足或过多均可能不利于愈合。

任何增加毛细血管渗透性或诱发组织水肿（如炎症，细菌感染）的因素都会促进渗液产生。渗液量少可能提示全身性的问题，如脱水、低血容量性休克、微血管病变，或者可能是缺血性溃疡的特征之一。

当渗液产生过多或过少，医疗专业人员准确评估并确定造成该问题的原因至关重要，只有这样才能采取有效的管理策略。

为什么渗液有时会影响愈合？

若伤口愈合效果不理想（即慢性伤口）,渗液会导致以下问题从而影响伤口愈合：
1.减缓甚至阻碍细胞增殖； 
2.干扰生长因子的活性； 
3.炎症介质和活化的基质金属蛋白酶的水平升高。

慢性伤口的渗液中的蛋白水解活性增加，会导致伤口经久不愈，损害伤口床，破坏细胞外基质，并导致伤口周围皮肤问题。

伤口渗液的特点，例如颜色、量、气味或稠度发生变化，可能有特殊意义。任何渗液特点出现意外变化都可能表明伤口状态或伴发的疾病过程发生变化，应立即重新评估，具体见《伤口渗液和敷料的作用》。

为什么渗液管理很重要？

有效的渗液管理可以缩短伤口愈合时间，减少伤口周围皮肤损害或感染，提高患者生活质量，减少换药次数和临床投入，因此总体来说，有效管理渗液可以提高医疗效率。

综合评估是有效渗液管理的基础，最好与一般伤口评估整合（图1）。评估应确定会造成渗液相关问题的所有因素，包括伤口相关的，局部的，全身性的或心理因素。

                             图1

如何知道渗液管理不当？

当出现以下情况时，则为渗液管理不当：

1.渗液漏出敷料和产生污物；

2.伤口周围皮肤改变，如浸渍，剥蚀（皮肤剥脱或侵蚀）；

3.伤口延迟愈合；

4.异味；

5.不适/疼痛；

6.感染；

7.蛋白质丢失/水电解质失衡；

8.需要频繁换药。

9.心理问题：渗液漏出、污物、异味、疼痛和频繁换药可能会困扰患者和照顾者，并导致社会隔离。

渗液不足可能会延迟伤口愈合，延缓自溶清创作用，使敷料粘附于伤口并导致去除敷料时伤口出现疼痛。

敷料的作用是什么？

许多情况下，渗液管理的总体目标是使伤口床充分湿润以促进愈合（表1），而不会引起如浸渍等问题，同时治疗潜在的相关因素，提高患者生活质量，促进伤口愈合，处理渗液相关问题和优化医疗资源的使用（表2）。

正确选择敷料是管理渗液的主要方式。表2列出了增加、保持或减少创面湿润度的敷料选择策略。

当渗液过多造成问题或怀疑渗液成分妨碍愈合时，当务之急是从伤口床去除渗液。

如何选择合适的敷料？

敷料种类繁多，从简单的由一种材料组成的敷料，到更复杂的结合几种液体运送模式的多层敷料。敷料的材料因其处理液体的方式不同而不同，并且还有其他特性。了解敷料的功能有助于医生根据患者的个体需求选择合适的敷料产品。

除了液体管理能力，所选的敷料还应能提供一个较好的伤口愈合环境，避免出现额外的问题，同时还要满足患者的个体需求。其他考虑还包括：

1.敷料黏贴的方便性，舒适性和顺应性；

2.敷料长度/更换频率；

3.将渗液保留在敷料中的能力；

4.避免周围皮肤浸渍和剥蚀的能力；

5.方便移除；

6.黏贴、移除、以及使用过程中减轻疼痛的能力；

7.如果在压力下使用，在压力下保留液体的能力；

8.成本效益。

只有通过仔细评估当前的敷料伤口情况，才能做出正确的下一步敷料选择决定。要改变当前的敷料使用策略，需要总体评估患者的伤口情况、并发症、心理状态以及个人需要。

敷料如何保留渗液？

许多敷料通过吸收渗液，让其蒸发的方式管理渗液。简单的吸收性敷料将渗液吸收进入自身的结构里面，例如棉布、纤维胶、或者聚酯纺织品、简单的聚氨酯泡沫敷料和硅酮泡沫敷料，但是它们无法在压力下保留吸收的渗液。其他的敷料如水胶体，亲水纤维敷料，在一定程度上藻酸盐可以在压力下通过吸收液体形成凝胶来保留高比例的水分。

敷料常常有以下几种形式，如有不同厚度的片状，糊状，或者条状。越来越多的敷料由各层不同的材料组成。比如，敷料包括伤口接触层，吸收层，不可渗透或者半渗透背衬，因此，同一大类敷料的管理渗液能力和使用可能大有不同。

如何避免皮肤浸渍？

许多原因会造成伤口周围皮肤改变，包括：接触渗液，对敷料过敏或者存在皮肤疾病。根据渗液量选择合适的敷料和管理策略，减少周围皮肤与渗液的接触，可以减少周围皮肤改变。如何合适的话，使用合适的皮肤隔离产品和防止皮肤损伤的敷料，并采用合适的敷料固定方法。

已显示，亲水纤维可形成一层凝胶，从而阻止敷料内水分的横向移位。这一属性可能可以帮助保护伤口周围皮肤。

如何增加伤口湿润度？

在一些情况下，由于伤口不够湿润，导致愈合和自溶性清创延迟。密闭敷料（例如具有半透薄膜背衬或者含有水胶体成分的敷料），或者可以提供水分的敷料（如水凝胶）可以增加伤口湿润程度。一些敷料组合使用可以维持伤口的湿润环境同时吸收伤口渗液。

敷料对渗液成分有何影响？

有报道显示，一些敷料可以改变渗液成分，从而有利于伤口愈合。

例如，亲水纤维含有CMC(羧甲基纤维素钠)和一些藻酸盐敷料，在体外试验研究中显示，可以在保留渗液的同时锁住细菌和蛋白水解酶。

实验室检查显示，一些敷料如CMC，胶原/氧化再生纤维素和一些透明质酸，可以降低自由基活性。自由基是炎性反应的产物，与伤口不愈合有关。

如何判断敷料选择正确？

完整规律的评估和记录伤口情况是监测伤口变化，帮助做出正确的决定的前提。记录到伤口的改善和进展，则显示局部处理措施是有效的。

处理措施正确，伤口正在愈合的迹象：

1.健康和改善的伤口周围皮肤；

2.健康的伤口床，没有感染迹象；

3.敷料更换频率减少；

4.伤口无异味或者异味减轻；

5.伤口无疼痛或疼痛减轻。

何时需要再做思考？

由于渗液管理不足导致的并发症问题值得重视。规律的评估可以发现持续存在或者突然出现的问题，从而帮助调整伤口管理策略。当伤口无愈合进展，重新评估需包括伤口以外的可能会阻碍伤口愈合的因素。此外，可能还需要考虑转介其他学科专家。

缺乏愈合进展的表现：

1.患者生活质量没有得到改善；

2.伤口周围皮肤不健康或者伤口在扩大；

3.伤口床有细菌负荷加重的迹象；

4.渗液漏出敷料以外；

5.敷料更换频繁；

6.伤口气味没有得到控制；

7.伤口持续疼痛。

使用负压管理渗液

近年来，局部负压吸引彻底改变了大量渗液伤口的管理方式。在渗液管理中，渗液漏出或者频繁的敷料更换导致疼痛时，此时负压则十分有效。负压已经在不同伤口类型中广泛使用，包括糖尿病足，压疮，已证实其在胸骨和腹部伤口中也十分有效。

负压治疗必须合理使用，考虑禁忌症，伤口类型和位置，需要的资源以及操作者能力。 

使用液体收集装置管理渗液

当渗液量大，周围皮肤可以黏上收集装置时，可以使用液体收集装置（如伤口、肠造口、泌尿造口袋）来收集渗液。收集装置可适应不同大小的伤口，从小面积不连续伤口，如手术小切口或者引流处伤口，到大面积伤口如腹部裂开伤口。

文献来源：M Romanelli, K Vowden, D Weir. Exudate Management Made Easy. Wounds International 2010; 1(2): Available from http://www.woundsinternational.com

[1]World Union of Wound Healing Societies(WUWHS). Principles of best practice:Wound exudate and the role of dressings.London: MEP Ltd, 2007. Available from:http://www.woundsinternational.com.