根管 · 病例分享|下颌第一乳磨牙单根管病例

牙髓是由结缔组织构成，在发育过程中由外胚间充质发育而来，周围环绕着双层矿化的硬组织，包括牙釉质，牙本质及牙骨质。牙发育过程中，内釉上皮层和外釉上皮层在颈环处增生，形成了赫特维希上皮根鞘（HERT）。牙根的发育是由上皮根鞘向根尖方向连续延伸形成的，并且根管大小，形态，数目均由上皮根鞘决定。已有研究表明，上皮根鞘内陷失败会导致牙根发育畸形。乳磨牙龋病或创伤易造成牙髓感染，为了维持牙弓长度的完整以及保证继承恒牙顺利萌出，需要对牙髓感染的乳磨牙进行牙髓治疗。

对于乳牙不可复性牙髓炎或牙髓坏死，治疗时应该采用牙髓摘除术代替拔除。根管解剖形态的变异使得根管治疗的难度明显加大，尤其是多根牙。因此，儿牙医生对根管解剖形态清晰全面的认识是根管治疗成功的前提。目前，关于乳牙根管解剖形态的文献报道还比较少，并且各项研究结果也存在差异。

Bagherian等人对伊朗地区儿童进行抽样研究，结果表明样本中所有下颌第一乳磨牙均为两个牙根，有2-4个根管，这与Gupta和Hibbard等人的研究结果一致。有几位学者报道了乳磨牙的根管数目变异，如（表1）所示。

在临床操作中，儿牙医生通常采用根尖片了解根管外形，这种方式应用广泛，虽然由于投照角度限制会导致影像检查结果与真实情况略有偏差。对于异常发育的牙根，可以采用不同水平投照角度的放射线检查评估根管形态。近年来，计算机断层扫描（CT）也已经被用于评估牙齿和根管的三维解剖形态。

本文中，我们报道了两例极为罕见的第一乳磨牙单牙根单根管的病例。

表1：乳磨牙根管形态异常的病例报告

6岁男孩，主诉右下后牙疼痛，于伊朗亚兹德牙科大学儿童口腔科就诊。

临床检查发现右侧下颌第一乳磨牙远中颌面龋坏，叩痛（-）。术前根尖片显示84牙周膜增宽，根尖周可见透射影，并初步判断84解剖形态异常，为单牙根单根管（图1）。

诊断：84牛牙症

治疗计划：84牙髓摘除术

开髓探查，。测量工作长度（11mm），清理，成形根管。使用手动器械进行根管预备，换锉时进行常规生理盐水冲洗根管。无菌纸尖干燥根管，使用氧化锌丁香油酚糊剂（ZOE） (Kemdent, Purton, Swindon, and Wiltshire, UK)充填根管。髓室底先垫2mm厚的加强型氧化锌丁香油酚 (Zonalin, Kemdent, Purton, Swindon, Wiltshire, UK) ，大约两分钟后放置ZOE，使用汞合金 (Lojic plus, SDI, Bayswater, Australia)暂时充填牙冠。牙髓摘除术六个月后，拍摄根尖片显示根尖周病变愈合（图2）。

确定了牙髓摘除术成功之后，建议患儿复诊进行预成冠修复，但是患者未复诊。

6岁女孩，主诉右下后牙进食疼痛，来诊。

口内检查发现84,85,74,75可见龋坏。术前根尖片显示，74,84龋坏至髓腔，84为单根牙，可见单个粗大根管（图3），74牛牙症（图4）。

74,84，85计划进行牙髓治疗后金属预成冠修复，75龋坏较大无治疗价值，拔除75后制作间隙保持器。

84进行甲醛甲酚牙髓切端术，金属预成冠(3M/ESPE,Unitek, St Paul, USA) 修复，预约患者复诊治疗85，但患者未能如期复诊。后来该患者因牙龈脓肿及面部肿胀再次就诊，治疗前嘱患者先口服阿莫西林。复诊时根尖片可见与85根尖相连的广泛大面积透摄影，累及继承45恒牙牙胚（图5），遂决定拔除85.

儿童口腔科操作最重要的目的是保存乳牙直至继承恒牙萌出，预防乳牙早失造成的一系列问题，如影响咀嚼，发音，美观功能，及颌间距离的丧失。

Ackerman和Gideon等人报道了第一例乳磨牙单牙根的病例，此后只有一篇文献报道了这种罕见的牙根发育异常。Bagherian等人在伊朗地区进行抽样调查，结果表明样本内所有下颌第一乳磨牙均有两个牙根，2-4个根管。他们还观察到下颌乳磨牙每个牙根中均为单个颊-舌向的粗大根管，尤其是远中根。但是，Bagherian等人并未发现下颌第一乳磨牙单牙根的情况。至于Barker等人的研究，下颌第一乳磨牙单根管通常较为粗大，但继发性牙本质的连续沉积会完全或部分阻断根管。

口腔医生在临床中经常会发现额外根管，但与此同时，融合根管或根管数目变少也应该引起注意。单根磨牙是是牙根形态异常的类型之一，这是由于牙根融合或牛牙症。

牛牙症是一种发生于多根牙的罕见的牙本质异常，特征是髓室垂直向拉长，髓室底向根尖方向移位。牛牙症可单侧发生，也可双侧发生，最常见于恒牙列中。这种发育异常的类型可独立存在或者并发其他类型的牙发育异常，如先天缺牙，牙齿发育不全，小牙畸形，牙内陷，广泛的先天性牙根短小，锥形磨牙等。牛牙症，锥形牙，牙内陷，可能是一种遗传特性的变异。据报道，塞内加尔人中牛牙症和锥形牙的患病率为48.6%，其中牛牙症和锥形牙比例分别为91.6%和8.6%。

目前有许多术语表示单根磨牙，如锥形根，融合根等。融合根通常表示多根牙的牙根融合，但根管彼此独立。但是锥形根是指磨牙只有一个牙根，有一个粗大根管，这是一种常染色体显性遗传的特性。

本文报道的两例病例中，我最初诊断时怀疑是深牛牙症或牙中牙，但是对髓室底的进一步检查表明，患牙是单根牙，只有一个粗大根管，即所谓的锥形根。对患儿家长进行询问，他们没有注意家庭中其他成员是否有类似的牙发育异常。

Kumar等人已经证实了一例单根乳磨牙和恒磨牙并发先天缺牙的病例，患者是一名11岁男孩。但是，目前报道出的其他的病例中，还未发现单牙根磨牙与先天性缺牙的关联。虽然一些三维影像学检查如CT,螺旋CT等可以精确观察牙根解剖形态，但是对于儿童，应该优先使用不同水平投照角度的牙片检查。

这种罕见的牙根发育畸形意义给牙髓治疗带来了很大的难度，开髓和牙髓切断时出血过多，可能会使医生误认为是穿孔。因此口腔医生应该深刻了解这种类型的牙根解剖形态，根管治疗时选用较好的材料和技术。

氧化锌丁香油酚因其较好的安抚镇痛作用，成为乳磨牙牙髓摘除术后充填根管的一个选择。病例1使用ZOE作为常规根充材料，但有学者曾提出大块的ZOE可能需要更长时间吸收，并且可能干扰乳牙的正常脱落。