肩峰下撞击综合征的影像学诊断

肩峰下间隙是由喙肩弓及肱骨头构成的间隙。啄肩弓为上界，由肩峰、肩锁关节、喙肩韧带及喙突共同构成，下界为肱骨头（图1）。间隙内包含冈上肌腱、冈下肌腱、肱二头肌腱长头、喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。

肩峰下间隙的狭窄或相对狭窄在肩关节外展尤其是伴有内旋的外展位时，肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到肱骨头、肩峰和／或喙肩韧带的不断挤压、摩擦和牵拉，易引发肩袖损伤，最常见的为冈上肌肌腱的损伤。造成肩峰下间隙狭窄的常见原因有肩峰形态异常、肩峰下骨赘形成、大结节骨质增生、肩关节长期过度运动、关节不稳等。肩峰形态异常和肩峰下骨赘形成既是撞击造成的结果，又是导致肩峰下间隙狭窄的原因。

临床上分为原发性撞击和继发性撞击。原发性撞击指喙肩弓形态异常，造成肩袖的机械性压迫；继发性撞击指肩袖肌力的下降对肱骨头的压抑力量降低，肱骨头反复与肩峰前缘撞击，喙肩韧带受到撞击和拉伸。

Neer将SIS的病理改变过程分为3个阶段，I期：肩袖及肩峰下滑囊水肿和出血；Ⅱ期：肩袖纤维化和肌腱炎；Ⅲ期：肩袖撕裂，为不可逆改变。Kang等根据撕裂口的大小分为：小撕裂(<l cm)、中等度撕裂(1 - <3 cm)、大撕裂(3 - <5 cm)、巨大撕裂(≥5 cm)。Bigliani和MOITison将肩峰的形态分为3型：I型为平坦型；Ⅱ型为弯曲形；Ⅲ型为钩型（图2），并认为Ⅲ型肩峰更易发生SIS。

    （一）X线

1．摄片体位：肩关节正位和出口位（图3）。正位要求被检者站立于胸片架前，肩部背侧紧贴暗盒，肩胛骨喙突置于胶片中心，中心线对准肩胛骨喙突与胶片垂直射入。出口位要求被检者后前位站立于胸片架前，患侧肩部紧贴平板探测器，身体冠状面与平板探测器成55^。- 65^。夹角，使肩胛骨与胸片架垂直，患侧上肢自然下垂，掌心向前，中心线向足侧倾斜15^。- 20^。，经肩锁关节射人。出口位对肩峰形态的判定及骨赘的判断有积极意义，并可对肩峰下间隙进行测量。

2．表现：①肩峰过低及钩状肩峰；②肩锁关节退变、增生；③肩峰下面致密变、不规则或有骨赘形成；④肱骨大结节骨赘形成或肱骨大结节处关节面下囊性变；⑤肩峰一肱骨头( A-H)间距缩小，正常范围10 -15 mm，<10 mm为狭窄，<5 mm提示肩袖撕裂。其中①、②、⑤是造成SIS的原因，③、④是肩峰下撞击的结果。

普通X线片简单、直观，但图像前后重叠、密度分辨率低、细微结构显示不满意，不能直接反映肩袖撕裂的情况，所以存在很大局限性。

    （二）CT

螺旋CT[5]薄层扫描、多方向及三维重建，可清楚显示骨质结构特别是肩峰的形态、骨质增生（图4）及肌腱钙化，观察X线片不易发现的关节内骨片，尤其对体内有金属物存留不能做MRI检查的患者更为适用。但CT显示软组织结构分辨率较差，对于SIS导致的肩袖损伤不能显示。

    （三）MRI

MRI对软组织分辨率高，可无创地显示肩袖的病变，已成为诊断肩关节疾病的主要影像学方法。

1．扫描方位及序列：扫描方位包括：横轴位、斜冠状位（定位平面与冈上肌腱平行）、斜矢状位（定位平面与关节盂平行）。  

横轴位：可显示肩关节囊、肱二头肌长头肌腱的断面、肩关节盂唇等；斜冠状位：主要用于观察肩袖及其肌群、肱二头  肌长头肌腱全程，特别是对显示冈上肌肌腱损伤非常敏感；  斜矢状位：是显示肩峰形态的最佳平面，能同层面显示肩袖  结构，肩峰下通道内组织结构等。扫描序列主要为T₁WI[重复时间(TR)500 ms/回波时间(TE)15 ms]、T₂WI压脂序列  (TR 3 000 -3 500 ms/TE 60 - 80 ms).

2．MRI表现：SIS的MRI表现主要分为两个部分，一是发现肩峰下撞击的原因，二是显示肩峰下撞击的结果，即肩袖形态和信号的异常、一些肩关节损伤的继发征象。

冈上肌腱的形态信号改变是SIS的直接征象，早期(I、Ⅱ期)在T₂WI上表现为冈上肌腱近肱骨大结节止点1 cm处信号增高，也可仅有肩峰下滑囊的增厚，即滑囊高信号带的增宽（图5）。Ⅲ期部分撕裂时在T₁WI上冈上肌腱呈低到中等信号，在T₂ WI、脂肪抑制图像上肌腱内可见边界清晰的线样高信号，可位于肌腱内、亦可累及关节侧或滑囊侧；全层撕裂时，在T₂WI、脂肪抑制图像上冈上肌腱连续性中断，断端可回缩，高信号影从肌腱的关节侧延续到滑囊侧（图6）。

间接征象表现为：肩峰下三角肌下滑囊积液，冈上肌体积减小，脂肪浸润则提示冈上肌腱陈旧性断裂。