REPs 临床篇

【温馨提示】:千呼万唤的【REPs临床篇】终于面世了，为了分享尽量多的临床数据，请见谅相隔了一个星期的推送时间。这篇文章基本涵盖了每一个临床操作的细节和知识点，是我对大家支持的一种回报，希望通过结合【理论篇】，能让各位对于再生治疗有进一步的认识！！！

(一) 临床为什么要做REPs

(i) 对于未完成发育的死髓牙进行根管治疗一直是临床上的难题，因为开敞的根尖孔增加根管预备的难度，过薄的根管壁无法承受常规的根管治疗过程，提高根折的可能性。另外，治疗的工作长度难以控制，化学性药物及充填材料容易超出根尖区

(ii) 根尖成形术(Apexification)

-         即形成根尖屏障(apical barrier)，从而避免超充(extrusion)。最常用的是根管内长期封氢氧化钙，诱导根尖部硬组织形成(Cvek 1972, 1973, 1974)。但是这种做法已经被证实会降低牙根强度，导致由于根折的拔牙(Andreasen et al. 2002; Yassen et al. 2013)。例如在一个经典回顾性研究里，对根尖成形术中使用氢氧化钙的患牙进行18个月的回访，23%出现了折裂(Jeeruphan et al. 2012)。具体机制是强碱性的氢氧化钙通过长期与根周牙本质接触，溶解当中的胶原蛋白等有机成分，改变牙本质结构，降低其抗力。

-         一步根尖成形术(one-step apexification):改用MTA形成根尖屏障，摒弃了长期封药的需要，因此大大减少复诊次数，缩短治疗时间。另外其成功率(根尖病变的愈合)和传统方法相当，还显著减低了根折的发生。

-         缺点: 无法促进牙根在长度和厚度上继续发育；患牙抗力无法得到提高；无法重新获得牙髓活力

(二) 现代REPs

(i) 共同特征

-         目前为止，关于REPs的临床研究只有一篇回顾性队列研究(retrospective cohort study)(Jeeruphan et al. 2012)和一篇前瞻性随机临床实验(prospectiverandomized clinical trial)(Nagy et al. 2014)，其它基本都是病例报告(casereport)和病例系列(case series)。换言之，现代REPs缺乏高质量的随机对照实验去标准化治疗方法和促进循证口腔医学的执行(Kontakiotis et al. 2014)。虽然在这些临床报告里面，使用REPs的方法都不尽相同，但是有一些共同的特征是值得我们去讨论的

REPs 对于畸形中央尖的治疗效果

REPs 对于外伤所致根折牙的治疗效果

REPs 对由龋坏导致牙髓坏死的治疗效果

-         适应证: 根据美国牙体牙髓协会(AAE)关于REPs病例选择(case selection)的建议，主要针对未完成发育的死髓牙齿的治疗，并且该患牙日后无桩核修复的需要。其中，导致牙髓坏死的病因似乎并不影响病例的选择。常见的有1.异常解剖(dental anomalies)，如畸形中央尖(dens evaginatus)磨损导致的感染根管；2. 牙外伤，包括根折、脱位牙再植；3. 龋坏

-         患者年龄: 目前大部分的临床数据都是针对8-18岁的年轻患者。这样看来，患者年龄就成为了病例选择重要的影响因素，尤其是部分学者认为年轻患者的干细胞拥有更强的修复能力(Andreasen et al. 2004)。但是现在已经有越来越多的实验针对成年患者，其REPs的治疗效果并未受到明显影响，所以还需要更多的研究去明确年龄的作用。

-         牙根的发育阶段(stage of root development): 其实这是和年龄相关的因素，越是处于发育阶段早期患病的牙齿，其根尖孔越大，被认为越有利于组织向根管内生长，其根尖区含有的干细胞也可能越丰富(Huang et al. 2008; Ruparel et al. 2013)。

-         非机械性根管预备: 在几乎所有REPs的临床研究里面，都是使用单纯的化学预备，即根管冲洗及封药。主要为了避免过多的去除根周牙本质，使原本已经非常薄弱的牙根出现折裂。另外，还可以防止玷污层(smear layer)的形成，避免堵塞牙本质小管，影响生长因子(grow factors)的释放。其中也有个别学者认为，由于缺乏机械性预备而残余在牙本质小管内的细菌能导致治疗失败(Paula-Silva et al. 2009)。然而，目前REPs使用的都是强效的化学消毒方法。次氯酸单独或合并其他试剂作为根管冲洗剂，然后是三联抗生素糊(米诺环素minocycline、甲硝唑 metronidazole和环丙沙星 ciprofloxacin)根管内封药。接下来的篇幅会就临床上不同的消毒方法而展开

(三) 根管冲洗液 (Irrigants)

(i) 次氯酸钠(NaOCl):

-         上图归纳了过去的临床实验里，NaOCl都被用作REPs消毒的第一步。其中63%的实验使用3%浓度的NaOCl，36%使用5-6%的高浓度，剩下小部分的实验使用了1%的低浓度

实验数据摘自Trevino et al.2011

实验数据摘自Martin et al.2014

-         理想浓度: 临床上最理想的NaOCl浓度应该是即有足够的消毒效率，又不能对根尖区干细胞(SCAP, iPAPCs) 起有害作用。由Trevino (2011) 发表的文章中证实了6%的NaOCl 显著降低SCAP的存活率；只要根管冲洗里含有2%洗必泰(CHX)，就无法培养到存活的干细胞；无论是单独使用17% EDTA还是和6% NaOCl一起使用，EDTA都有助于干细胞的生长。随后在另一篇更为重要的文献中(Martin et al. 2014)，作者明确了NaOCl浓度的递增对SCAP的存活起反向作用(negative effect)。只有1.5% NaOCl 和17% EDTA的组合是唯一既能达到有效的消毒，又不影响干细胞在REPs的作用 (如上图红色方框标记)。这个实验直接决定了当今REPs中根管冲洗的方法，也被AAE采纳和推荐。

(ii) 17% EDTA:

-         有利于牙本质的脱矿，释放生长因子

-         单独使用无任何抑菌作用

-         和1.5%NaOCl组合使用能有效逆转次氯酸对干细胞的副作用，起到保护和促进干细胞生长

(iii) 0.2-1.2%CHX: 无论单独还是混合使用，都对干细胞其毒性作用，REPs应避免使用

(四) 根管封药(Intracanalmedicament)

(i) 多联抗生素糊剂

-         如上图，最常使用的抗生素组合是三联抗生素糊剂(TAP, ciprofloxacin, metronidazole, minocycline)。之后由于担心TAP含有的四环素类抗生素minocycline导致牙变色，因而演变出二联(DAP,ciprofloxacin, metronidazole)和改良的三联糊剂(mTAP, ciprofloxacin, metronidazole,  头孢克洛cefaclor)。正如理论篇里所提及的，使用抗生素进行根管内封药的方法由来已久，其临床效果已被广泛证实(Rule & Winter 1966; Iwaya et al. 2001)。但是TAP的组合最早是在1993年被测试，用来针对从龋坏组织和乳牙感染牙髓提取的细菌(Sato et al. 1993)。结果显示0.3 mg/mL 浓度的TAP足以杀灭所有菌群。Banchs & Trope (2004) 是第一个提出把TAP运用在REPs当中，至今得到广泛地采用。

-         药物浓度: 由于大部分地区都没有成品的抗生素糊剂，临床医生只能亲自把药物研磨成粉，然后与蒸馏水或生理盐水混合调拌成糊剂性状。值得提出的是，在这过程中一般没有对药物浓度进行严格的控制，通常靠医生自己判断，以方便临床使用为目的去制备。众所周知，所有的药物试剂都有自己的治疗窗口(therapeutic window)，浓度低于其范围则起不到临床效果，过高则导致不必要的毒性或副作用。所以，REPs中根管封药必须强调正确的药物浓度，既能有效抑制根管内微生物，又不对自身的细胞组织产生毒副作用。为此，Ruparel (2012) 针对不同浓度和组合的抗生素糊剂对SCAP的存活进行了研究，发现所有抗生素对干细胞的毒性都是与浓度呈正向关系(如上图)。另外，作者提出最适合REPs的浓度应该是 0.1mg/mL，这也被AAE采用为TAP的推荐浓度。还有一个数据值得引起重视，那就是该实验还测量了如前文提及的，由医生自己调配成糊剂性状的药物浓度，发现其实际浓度高达为 1g/mL，即为推荐浓度的10000倍。在此浓度下，几乎没有干细胞能存活。

-         临床评价: 使用TAP的优点是其抗菌效果(antimicrobial)十分显著。缺点是临床实际可操作浓度(1g/mL) 远超于推荐浓度(0.1 mg/mL)；四环素类抗生素，可能导致牙变色；有可能引起抗生素药物过敏，及耐药菌的形成

(ii) 氢氧化钙 Ca(OH)₂

-         Ca(OH)₂ 是除了TAP外最常用于REPs的根管内封药，也是在牙体牙髓治疗中历史最悠久，被最广泛研究的药物。虽然其抗菌效果远不如TAP，但是所有浓度测试均证明Ca(OH)₂不对SCAP产生毒性(Ruparel et al. 2012)，并且还能促进生长因子从牙本质的释放(Habich et al. 2002)。另外，在REPs中只需要短期封药，也减低了因长期接触Ca(OH)₂而导致牙齿抗力降低的风险

-         另一个评价根管内封药很重要的特性，就是该试剂是否容易从根管内去除。Berkhoff (2014) 通过对比Ca(OH)₂和TAP经过统一冲洗方法后残余在根管内的情况，惊奇地发现超过80%的TAP残留在牙本质小管内并深达350µm，而只有20%的Ca(OH)₂残余在牙本质内。这残余的试剂，尤其是临床制备不当的高浓度TAP, 足以对REPs后续引入干细胞的步骤产生负面的影响

-         临床评价: 优点是使用广泛，容易获得；不对干细胞产生毒性。缺点是抗菌效果较差；长期封药可能影响牙体硬组织。总之，当前的REPs逐渐从TAP转换为使用Ca(OH)₂作为根管内封药

(五) 冠部封闭

-         MTA: 一般临床上会在血凝块上方置入可吸收的胶原塞(Colla-Plug)，防止冠方材料掉入根管内，然后放置3mm的MTA。选择MTA的原因主要是其高生物相容性、严格的封闭性和引导干细胞生长等特性。

-         生物陶瓷(Bioceramic): 虽然MTA是REPs的金标准材料，但是其使用，包括白色MTA已经被证实与牙变色紧密相关，不建议使用在美容区。而且MTA的临床操作难度，也限制了它的发展。因此，越来越多医生提倡使用Biodentin等生物陶瓷类材料。

(六) REPs的局限性

-         刺激根尖出血: 在某些情况下，难以取得足够的根尖出血形成血凝块，例如当根管内感染未完全控制；局部麻醉含有肾上腺素等血管收缩剂。其次，刺激根尖出血的操作不能过于激烈，否侧引起根尖部Hertwig’s 上皮根鞘(HERS)的损伤，影响牙根继续发育成形。

-         冠部MTA的不良封闭: MTA的位置过于靠近根方或掉入根管内，均可能影响血凝块的稳定。因此，临床上建议使用Colla-plug来保护血凝块，也使MTA更稳定地形成冠部封闭

-         牙齿变色: REPs常见的临床症状，普遍认为是TAP中minocycline和/或MTA的使用导致。也可能是未能控制根尖出血止于CEJ下方，使血凝块进入冠部牙本质小管导致变色。其解决方法如上文所述，改用DAP, mTAP, 或者Ca(OH)₂ 来替代minocycline的成分；使用Biodentin替代MTA；刺激根尖出血时，先使用粘接剂封闭冠部牙本质小管，且严格控制出血在CEJ之下。

MDS(Endodontics)

拥有大学临床硕士学历，接受专科培训的牙体牙髓医生。现奔走于深圳、、广州多地，致力为内地患者提供规范和专业的治疗体验，更乐于与各位同行分享循证牙体牙髓病学的理念。

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