肩袖手术为何一做再做?

来源/节选自《中华肩肘外科电子杂志》

作者/李振 崔国庆

肩袖撕裂是目前常见的肩部疾病,是引起肩部疼痛及功能障碍的常见原因之一,严重影响患者的生活质量。肩袖撕裂早期保守治疗效果欠佳或症状加重,则应行手术治疗。

肩袖手术目的是降低甚至消除肩部疼痛,恢复肩部正常功能及肌肉力量。随着肩袖手术的推广,手术失败的病例也越来越多。肩袖手术失败的表现主要为术后持续性疼痛或疼痛不缓解、肩部活动角度无明显改善及患者自觉对功能恢复不满意并影响生活质量。对于手术失败的患者,明确术后疼痛及功能受限的原因后,再次行手术治疗有时是必要的。

目前考虑行肩袖翻修手术的原因包括：术后引起症状的再撕裂或愈合不良,缝线锚钉相关并发症、合并症,术后感染及术后僵硬等,其中术后再撕裂是最常见的因素。

★再撕裂或愈合不良

撕裂肩袖的愈合情况与术后功能及力量的恢复密切相关。目前多篇文献报道肩袖修补术后再撕裂率在19%~94%。影响肩袖修补术后撕裂肩袖愈合的因素有多种。

(1)年龄

年龄是影响肩袖手术术后肌腱愈合的重要因素之一,随着年龄的增长,肩袖肌腱的愈合能力逐渐下降。其原因考虑为肩袖肌腱局部血供随年龄增大而减低有关。

(2)吸烟史

多项临床前瞻性研究表明吸烟者更易发生肩袖撕裂,且撕裂率与吸烟量存在明显剂量依赖关系。

(3)糖尿病

糖尿病患者肩袖肌腱更容易发生退变,肩袖撕裂率更高。糖尿病还严重影响肩袖修补术后效果。相关动物实验研究表明,血糖升高使局部纤维软骨及胶原组织形成明显减少,从而影响腱-骨愈合,肌腱最大失败负荷明显减低。

(4)撕裂肌腱情况

撕裂肌腱本身的情况如撕裂大小、撕裂肌腱的数量与肩袖修补术后愈合密切相关。Nho等的研究指出术前肩袖撕裂每增加1cm,术后再撕裂风险增加2.29倍,而术前多根肌腱撕裂较单一肌腱撕裂术后再撕裂风险增加8.92倍。

多项临床研究均提示术前肌肉萎缩及脂肪浸润程度与术后再撕裂率呈明确正相关。其原因考虑为肌肉萎缩及脂肪浸润不但影响所修复组织质量,而且影响肌腱的顺应性并因此增加所修复部位的紧张性。

(5)术后创伤因素

另外,术后创伤也是造成肩袖再撕裂进而引起肩袖手术失败的原因之一,可发生于术后早期(术后3个月内)或者晚期(肩袖愈合后)。

早期创伤一般为单纯外伤性事件,例如摔伤或者术后过激的康复锻炼。目前传统的肩袖撕裂修补术后康复过程为术后1周肩部固定,术后1~6周肩部被动活动,术后6~12周开始肩部主动活动,术后3个月逐渐恢复肩部力量锻炼。晚期创伤性失败发生在肩袖愈合后。类似于初次肩袖撕裂,急性损伤或重复性创伤可导致晚期创伤性失败。

★缝线锚钉相关并发症

缝线锚钉是关节镜下肩袖修补术中常用的内固定物。缝线常见的并发症包括缝线磨损断裂及缝线对肌腱切割作用。Meyer等的实验研究发现,在循环负载情况下缝线与锚钉呈45°时容易发生磨损与断裂,磨损部位主要位于钉孔处。金属锚钉更易发生缝线的磨损与断裂,主要是由于金属锚钉钉孔边缘更加锐利。锚钉不宜植入过深,植入过深不但增加了缝线在锚钉钉孔处的磨损,而且还可能造成缝线与骨面切割磨损,造成缝线早期断裂,影响固定效果。         

Cummins等在22例翻修手术中发现肩袖再撕裂最常见的部位是缝线-肌腱界面,即缝线对肌腱的切割撕裂,导致缝线从肩袖表面撕脱,进而导致手术失败。因此,设法减小缝线张力,减少缝线对肌腱的切割力量,有助于减少修补失败率。有文献报道,增加固定点(缝线与锚钉)的数量可明显改善缝线-肌腱界面的张力强度。

锚钉松动脱落也是肩袖修补失败的原因之一。易引起锚钉脱落的原因包括骨密度减低以及锚钉植入位置欠佳。Roth等通过对尸体标本研究指出骨皮质的厚度与缝线锚钉最大抗拉强度及疲劳寿命密切相关,局部骨皮质变薄可导致缝线锚钉在肱骨中牢固度下降,易于脱落。Kirchhoff等利用高分辨率定量CT观察36例尸体标本发现肱骨大结节后内侧部位骨质量最高。Strauss等的尸体标本研究表明,相对于传统的deadman角(锚钉与骨面夹角≤45°),锚钉呈90°植入大结节与肱骨头关节面连接处可提供更好的固定效果,45°植入锚钉固定失败的原因考虑与局部产生更大的剪切力有关。

★合并症

（1）在肩袖损伤患者中,疼痛也可来源于肱二头长头肌腱损伤,如术前发生未予处理或术后继发则可导致肩袖修补术后持续疼痛或疼痛缓解后又加重。

（2）肩锁关节骨性关节炎是导致肩部疼痛的常见原因,其与肩袖撕裂常常并存。术前诊断不全面或肩袖术后由于肩部活动受限致肩锁关节活动代偿性增加,原有病变加重,均可导致术后肩锁关节疼痛明显,影响肩袖术后的恢复。

（3）合并存在的肩峰小骨如未得到明确诊断与处理也可导致术后肩部持续性疼痛。肩峰小骨是由于肩峰先天骨骺闭合不全导致的,其导致疼痛的原因与肩峰下撞击有关。

（4）不完全的肩峰成型也是肩袖手术失败的原因之一,尤其是对于合并有异常肩峰形态或者喙肩韧带钙化的患者。

（5）另外可导致肩部疼痛的相关疾病还有颈椎病、黏连性滑囊炎、钙化性肌腱炎、神经肌肉障碍性疾病,以及由非运动系统疾病例如心脏病、肺部疾患、胆囊炎等导致的肩部牵涉痛,术前如不明确疼痛来源而进行手术治疗可导致症状不缓解或加重。

★术后深部感染

肩袖手术术后深部感染是指感染侵及肩部深方肌肉组织,临床表现主要有术后切口红肿溢液、局部皮温升高、肩部疼痛突发加重、体温升高伴或不伴寒战、血液化验中感染指标(如白细胞、血沉、C-反应蛋白等)升高,其最终确诊需要利用来自盂肱关节内或
三角肌深方的样本进行细菌培养,并获得阳性结果。

肩部术后感染是一种发生率低但后果严重的并发症,且其发生率随患者年龄的增大而升高。肩袖感染最常见致病菌为痤疮丙酸杆菌,为革兰阳性厌氧菌,对头孢类抗生素及克林霉素敏感。

★术后僵硬

术后僵硬是肩袖手术术后常见并发症,,其发生率一般为5%~10%。目前对于术后肩关节僵硬尚无明确统一的诊断标准。Brislin等提出术后僵硬的诊断标准为:体侧被动外旋角度<10°、外展90°位被动外旋角度<30°或者被动前屈角度<100°,且以上运动受限术后持续90d以上,方可诊断为肩部术后僵硬。

许多因素可导致术后僵硬等发生,如合并糖尿病、甲状腺功能减退、粘连性滑囊炎、钙化性肌腱炎、冈上肌关节侧部分撕裂修补后及上盂唇修补术后等。术后康复不全面、依从性差、术前僵硬程度均为术后发生僵硬的危险因素。