外周动脉疾病介入术

外周动脉疾病(PAD)严重危害人类健康，据流行病学调查，>55岁以上的人群约16％患有PAD，高危人群患病率则高达20％～30％。由于PAD患者仅1／3有典型的肢体缺血症状，2／3的患者症状不典型或无症状，因此不但PAD患病率往往被低估，而且大多数PAD患者得不到及时的治疗。

有创介入治疗是立即缓解PAD症状的最有效方法，但由于下肢动脉病变的复杂性及介入器材的局限性，PAD介入治疗的成功率和近远期疗效并不令人满意。近年来，随着斑块旋切术、准分子激光消融术、新型血栓抽吸导管、冷冻球囊、药物涂层球囊、引导钢丝再进入导管(OutBack、PioneerCatheter)等新器材新技术的发展和临床应用，使得PAD介入治疗的成功率和远期疗效都得到了明显的改善。

一、临床指征

1、动脉狭窄或闭塞性病变发生在肢体动脉者可出现“5P”征，即无脉(Pulselessness)、疼痛(Pain)、苍白(Pallor)、感觉异常(Paresthesia)和运动障碍(Paralysis)，下肢动脉病变主要表现为运动后引起的跛行(间歇性跛行)。

下肢动脉闭塞性病变有三种主要形式：

（1）流入道病变，指腹股沟韧带以上血管狭窄或闭塞，通常指肾下主动脉和髂动脉；

（2）流出道病变，指腹股沟韧带以下的动脉，从股动脉到胭动脉以下三分支的狭窄或闭塞；

（3）远端病变，指三分支血管(胫前和胫后动脉和腓动脉)到经过踝的足动脉问的血管狭窄或闭塞。这三种不同的病变形式可导致相应血管支配区域的组织缺血，产生相应的临床症状。

2、肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变通常导致臀部和大腿跛行。如果双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞，男性可存在血管源性功能障碍。虽然臀部和大腿跛行是首发的缺血症状，但是持续行走可累及小腿跛行。

3、股浅动脉狭窄或闭塞是间歇性跛行最常见的病变部位。病变导致行走时小腿不适，休息时减轻。股浅动脉闭塞疾病无特异的大腿和足的症状。因为股深动脉的侧支循环，仅仅有股浅动脉闭塞很少引起更严重的缺血。

4、腘和胫动脉闭塞性病变常引起威胁肢体的缺血，因为这些部位侧支血管较少。单独一处病变很少引起间歇性跛行。

5、同时有流入道和流出道病变的患者可能有更广泛的间歇性跛行症状，影响到臀、髋、大腿和小腿。

二、实验室检查指征

踝／肱指数、彩色多普勒超声、CT和MRI有助于诊断和判断闭塞或狭窄血管及其周围病变，但动脉造影和数字减影(DSA)为动脉狭窄或闭塞性疾病诊断的金标准，也是介入性治疗最可靠的依据。

三、AHA／ACC专家指出

在考虑外周血管病介入治疗时应对患者病情和可能获得的治疗效果做综合评价，以介入治疗的成功率很高、能够完全缓解患者的症状或使血压降至正常者为最佳。对于血管病变广泛，介入治疗的作用有限，成功率低，患者远期预后差者，可考虑手术治疗。同时，还应根据外周动脉血管疾病的病变程度即Fontaine分期来指导介入指征的选择。

外周动脉疾病介入治疗指征强度分类：

I类：需要选择介入治疗来处理的病变，介入治疗的成功率很高，能够完全缓解患者的症状，使血压降至正常。

Ⅱ类：适合于选择介入治疗来处理的病变，介入治疗可完全缓解或明显改善患者的症状，增强脉搏的搏动或使血压降正常。但之后有可能需要进行血管旁路移植手术，以治疗多支血管病变。

Ⅲ类：可以应用介入方法进行治疗的病变，但由于病变广泛而严重，导管不易到达病变部位等原因，介入操作的成功率低，或与外科血管旁路移植手术比，远期效果欠佳。但患者行手术治疗的风险高，或医院不具备手术的条件。

Ⅳ类：血管病变广泛，介入治疗的作用有限，成功率低，患者远期预后差。但患者非常高危或不适于手术，可以尝试进行经皮腔内血管成形术。

四、下肢动脉病变介入治疗的影像学指征

动脉造影及DSA是判断髂、股动脉狭窄性病变最直接和最可靠的指标，通常DSA能够清晰地显示动脉狭窄性病变的部位、范围和严重程度，同时还可根据影像学特点初步判断病变的性质以及斑块的稳定性。

2007年泛大西洋协作组织(TransAtlanticInter-SocietyConsensus，TASC)对外周动脉疾病病变进行了系统的分级和描述，并据此提出了相应的血运重建方式的指南性推荐，这在一定程度上规范了外周血管疾病血运重建治疗，尽管学术界因其局限性和片面性仍存有争议，但TASC分型及治疗推荐是目前国内外最权威性的临床指南。

根据TASC分型，下肢动脉病变A型首选介入治疗，D型病变选择外科治疗，但对于B和C型病变应选择哪种治疗，尚需更多循证医学证据。

1、外周血管疾病诊疗指南的介入治疗指征包括：

(1) 症状影响患者的生活方式；

(2) 药物治疗无效；

(3) 有静息疼痛；

(4) 皮肤溃疡及坏疽。

2、通常，狭窄／闭塞性外周血管病变患者出现：

（1）Fontaine分级Ⅱ级以上临床症状；

（2）血管造影证实病变狭窄程度>70％；

（3）静息状态下跨狭窄压差>10 mm Hg，或患侧动脉直接注射硝酸甘油100～200 ug、或10～20 mg后，跨狭窄压差>10-20 mm Hg时被视为介入治疗的指征。

3、尽管以上推荐的介入治疗适应证很严格，但由于操作所用的器材的不断改进，包括导管、球囊、导引导丝、支架和扩张技术等，使得医师能够处理一些复杂病变，如髂动脉、股动脉一胭动脉以及下肢较低位置动脉的慢性、长病变等，相对扩大了外周介入操作的指征。以往c型和D型病变被认为不适于介入治疗，目前部分病例也可以进行介入干预，以挽救远端肢体组织的血流灌注。

4、间歇性跛行患者可根据动脉病变部位制定介入治疗策略

（1）髂动脉病变：严重的局限性的髂动脉狭窄>70％以上并伴有下肢间歇性跛行是选择介入治疗的指征，其中(1)单处局限性病变首选球囊扩张成形术(PTA)；狭窄病变经单纯球囊扩张(PTA)效果不满意，残留狭窄>30％或出现动脉夹层等并发症，应置入血管内支架； PTA后发生再狭窄可选择血管内支架术；塞性病变应选择置入血管内支架。判断髂动脉狭窄病变是否造成血流动力学障碍是决定是否需要进行血运重建的重要依据，静息状态下若跨狭窄压差>5～10 inin Hg，或患侧动脉直接注射硝酸甘油100-200 ug、或10-20 mg后，若跨狭窄压差>10～20 mmHg，则判定狭窄为有重要意义。

（2）股动脉—腘动脉病变：以间歇性跛行就诊的患者，大部分是股动脉或腘动脉endprint startprint 的严重动脉粥样硬化病变所致。病变可从局限狭窄到很长、弥漫的闭塞性(>10 cm)病变。静息状态下若跨狭窄压差>5～10 mm Hg，或患侧动脉直接注射硝酸甘油100-200 ug、或10～20 mg后，若跨狭窄压差>10-20 mm Hg，则判定狭窄为有重要意义。 

5、严重肢体缺血的挽救性介入治疗策略

（1）严重的肢体缺血治疗的最佳方案是由根据患者自身的情况决定的。应当考虑的因素包括症状出现的急缓、并发疾病以及动脉的解剖情况。首先应区别急性肢体缺血和由于血管侧支形成所致的亚急性或慢性肢体缺血。前者需要紧急行介入或手术治疗。而后者可以进行阶段性治疗，或视情况而定是否干预。

（2）严重的肢体缺血患者若并存严重心、脑血管疾病，如心肌缺血、心肌病、充血性心力衰竭、严重肺部疾病或肾功能衰竭，那么接受手术治疗时发生相关并发症的风险性将增高。通常，这些患者应首选腔内治疗而非外科手术。

（3）严重的肢体缺血应及早、迅速地进行干预，尽最大可能地促使创伤愈合和保持肢体完整性。在制定介入治疗策略时应考虑：对于同时有流入道和流出道病变的严重肢体缺血患者，应当先强调流入道病变的治疗；同时有流入道和流出道病变的患者，如果在流入道血管重建后症状或感染仍持续存在，应进行流出道血管重建；如果不明确流入道病变是否引起血流动力学改变，应在使用血管扩张剂前后测定跨病变的压力差。

6、急性和慢性血栓性动脉闭塞病变肢体缺血的治疗策略

对于下肢动脉血栓性闭塞病变导致严重肢体缺血，可采取溶栓疗法。AHA／ACC专家认为：

（1）14天之内的血栓性闭塞病变导致的急性肢体缺血经导管溶栓治疗是有效、有益的；

（2）机械去除血栓设备可作为一种辅助手段治疗急性肢体缺血；

（3）14天以上的急性肢体缺血患者可考虑应用经导管溶栓或取栓疗法。

1、经股动脉逆行穿刺径路下肢动脉狭窄或闭塞性病变位于髂动脉时经患侧股动脉逆行穿刺插管并完成PTA及支架植入术。如病变血管为完全性闭塞或预测经病侧股总动脉逆行穿刺引导钢丝不能通过闭塞血管段者，而该血管起始部有残留管状盲端，则可经病变血管对侧股动脉穿刺途径(翻越技术)或经肱、桡动脉穿刺途径。

2、经对侧股动脉跨越或翻山径路下肢动脉狭窄或闭塞性病变位于股总动脉以远，则采用经对侧股动脉逆行穿刺，导管经腹主动脉一髂动脉分叉处到达对侧髂动脉(跨越或翻山技术)并进行对侧病变的PTA及置入支架操作。

3、经肱动脉或桡动脉逆行穿刺途径

（1）如患者为双侧股动脉闭塞，则经股动脉穿刺成功的可能性很小，此时可采用经上肢肱动脉逆行穿刺插管至股动脉行PTA和支架置入。

（2）部分病例因所需血管内支架直径过大或过长而无法通过肱动脉途径置入时，可采用经桡动脉途径穿刺插入指引钢丝至髂股动脉并通过闭塞段，再用小球囊预扩闭塞段，使血流通过，然后再逆行穿刺股动脉。此后，可按经股动脉穿刺途径操作完成手术。

4、经股动脉顺行穿刺径路下肢血管病变位于股动脉远端，可采用经病变侧股动脉顺行向下穿刺股动脉插管径路。此方法因介入操作径路较短，指引钢丝和导管垂直向下走行，易于操作，手术成功率较高。

5、经双侧股动脉逆向穿刺径路髂动脉分叉处病变接吻(kissing)血管支架置入技术

　　若动脉狭窄性病变位于腹主动脉分又下，两侧髂动脉的近端，如此时分别采用单侧PTA或支架置入，很可能因为扩张一侧病变时将斑块挤向对侧而造成对侧血管闭塞，此时宜采用接吻球囊扩张或支架置入术。

6、正确选择动脉穿刺径路是狭窄或闭塞性周围动脉血管病介入手术成功的重要因素。本文根据患者周围血管病变的不同部位和狭窄程度，选择不同动脉穿刺和插管径路，如经股动脉逆行穿刺治疗上肢动脉及髂动脉病变、或顺行向下穿刺治疗同侧股动脉及以远血管病变、或经对侧股动脉穿刺利用跨越或翻山技术治疗对侧髂股动脉血管病变(此种导管跨越或翻山技术适合于主动脉与髂动脉夹角较大(>45度)的病例)、或经肱动脉穿刺逆行插管治疗锁骨下动脉开口处病变或治疗髂股动脉病变，不但有利于血管穿刺的成功，而且有助于指引钢丝和球囊及支架通过严重狭窄或闭塞病变。

不同介入方法和器械的合理选择和使用能显著提高闭塞血管的再通率。如动脉粥样硬化性弥漫性病变合并闭塞性急性血栓形成，经球囊扩张后虽未能获得TIMl3级血流，但同时经小剂量尿激酶(2～4万U／h)持续病变动脉内灌注48～72 h，可显著地提高血管再通率和再灌注级别。对于慢性弥漫性或伴钙化性闭塞病变，联合使用旋磨技术或经动脉切开内膜剥离术，再行支架植入，能使血管完全再通。另外，对于老年周围血管弥漫性病变，要做到完全再血管化有一定困难。此时主要解决“罪犯血管”或“罪犯病变”，即可缓解肢体缺血性症状，提高患者生活质量。

抗血小板治疗目前常用氯吡格雷75 mg／d，连服6～12月；阿司匹林100～150mg／d，长期服用。如患者不能耐受氯吡格雷和阿司匹林，可改为口服抗凝剂华法林，使国际标准化率(1NR)维持在3.0左右。

1、单纯球囊扩张治疗下肢动脉硬化闭塞症

介入治疗下肢动脉硬化闭塞症，单纯球囊扩张(PTA)仍占有重要地位，尤其是治疗膝下动脉狭窄。下肢动脉闭塞症PTA手术成功率很高，通常在90％以上。一组研究显示，PTA术后1年、3年和5年的累积通畅率可分别达81％、61％和58％。Schwarten等早期研究报道下肢动脉硬化闭塞症144例胭动脉以下病变PTA治疗，成功率达到97％，随访二年的保肢成功率为86％。

2、血管内支架治疗下肢动脉硬化闭塞症

PTA后血管弹性回缩或血管夹层撕裂是影响近期疗效的主要原因，而支架植入可以克服PTA的这两大缺陷，是目前治疗下肢动脉硬化闭塞症的主要手段。endprintstartprint Palmaz等随机临床试验研究，发现两组下肢动脉硬化闭塞症病人分别采用支架植入或单纯PTA，其血管开通率支架组明显高于PTA组，随访2年支架组血管通畅率要高10％～15％。Scheinert等总结几组慢性髂动脉闭塞支架治疗研究，结果显示其手术成功率为89.5％～100％，主要并发症0％～10.5％，随访12～36月，血管开通率为73％～94％。

下肢动脉硬化闭塞症较常使用自膨胀式支架，因为它具有柔性好、可通过性强、贴壁性佳和不易移位等优点，较适合于血管迂曲而较长的病变。缠绕型自膨胀支架具有理想的柔韧性、覆盖度和支撑力，特别适宜下肢动脉硬化闭塞病变位于活动关节部位，但尚需更多的临床研究来证实。

3、膝下动脉闭塞症介入治疗近远期疗效

PTA被认为是膝下动脉闭塞最有效的介入治疗手段，Brillu等对一组膝下动脉闭塞患者进行PTA，随访2年保肢率为86％。Giles等一组前瞻性研究严重下肢缺血患者PTA疗效，随访2年血管通畅率51％，保肢率84％。

Feining等首次利用冠状动脉药物涂层支架治疗胫动脉，取得良好疗效。Bosiers等对一组膝下动脉闭塞症患者植入雷帕霉素涂层支架(Cypher)，随访1年血管通畅率明显高于金属裸支架组(86.4％比40.5％)，再狭窄率亦明显低于裸支架组(36.7％比78.6％)。

尽管药物涂层支架在下肢动脉闭塞症的临床应用研究尚少，但已初步显示了其应用前景。早在2005年AHA／ACC专家在外周动脉疾病治疗指南中指出，不推荐在膝下动脉如胫动脉常规植入非药物涂层支架。

始于80年代中期的血管腔内斑块旋切(TEC)或旋磨术(Rotablator)，虽在临床还有少数中心在继续使用，因其应用范围较小，也缺乏大样本的研究来证实其远期疗效，因此目前多在特殊病例中使用。激光血管成形术目前已较少使用。2007年Das T Menamara T等报道一组冷冻球囊血管成形术治疗膝下动脉闭塞症，随访6个月保肢率达93.4％。

1、病变部位；

2、病变长度；

3、狭窄严重程度；

4、病变钙化程度；

5、有无溃疡性斑块。因为，诊断性血管造影的质量直接关系到手术成功率和并发症的发生率。

1、动脉内膜撕裂或夹层

2、动脉痉挛 

3、动脉血栓形成 

4、动脉栓塞 

5、动脉分支闭塞

6、血管穿孔 

7、支架急性或亚急性血栓形成 

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