超声引导下肌骨、关节的穿刺注药治疗

肌骨、关节疾病的超声介入治疗以其准确、微创、有效得到迅速发展。由于病变部位相对表浅，传统多采用徒手盲穿方法，但弊端多，如血管损伤导致出血、神经损伤、将药物注射到肌腱导致肌腱易损等，且由于不能精准注射，还使得药物使用量和治疗次数增多，增加了治疗风险和医疗费用。

【适应证】

1. 急性、慢性腱鞘炎。

2. 腱鞘囊肿或局限性积液压迫周围神经，出现卡压症状。

3. 急性、慢性肌腱病，如网球肘、肱二头肌长头肌腱腱鞘炎等。

4. 慢性肌腱病伴钙化。

5. 关节滑囊炎伴积液。

6. 关节腔积液或积脓。

7. 强直性脊柱炎的髋关节病变。

8. 肢体肌间血肿需要治疗者。

【禁忌证】

1. 凝血功能异常：凝血酶原时间＞30s，凝血酶原活动度＜40%，血小板计数＜50×109/L)。

2. 近期使用抗凝、抗聚药物，如阿司匹林、波立维、肝素等，需停用后再行此治疗。

3. 局部皮肤破溃，无安全进针路径。

4. 患者不能配合。

【术前准备】

1. 仪器及物品

（1）超声设备：彩色多普勒超声仪，徒手或使用穿刺引导装置。

（2）穿刺针：最常用21G的PTC穿刺注射针，也可用使用18G或16G的PTC穿刺针。

（3）消毒用物品：超声介入穿刺包（内含弯盘1个、止血钳2把、组织钳1把、消毒杯1个、无菌巾3块、消毒棉球3个、纱布4块、无菌试管2个），不同规格注射器，碘伏消毒液。

（4）药品：2%盐酸利多卡因注射液，减轻滑膜增生和炎性渗出的皮质类固醇类药物（如曲安奈德、德宝松等），透明质酸衍生物（如玻璃酸钠），治疗强直性脊柱炎的药物（如注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白），生理盐水等。

（5）急救仪器及药物：如生理监护仪，电除颤仪，以及常规急救药物。

2. 患者准备

（1）治疗前可行MR检查，超声引导穿刺前可结合其他影像学检查进行分析。

（2）术前检查血常规、凝血功能和血清四项等指标。

（3）术前与患者和/或其家属谈话，重点说明治疗目的、简要过程、风险和可能的并发症、费用等，并签署知情同意书。

【操作方法】

1. 体位  患者取平卧位、侧卧位、俯卧位或坐位，可采用靠垫协助固定体位。

2. 选择穿刺路径  二维超声检查观察病灶的部位、形态、大小和回声，测定积液量。彩色多普勒显示病变及其周围的血管情况，必要时采用能量多普勒观察血供，进行综合判定，对适合超声介入治疗者，选择穿刺路径，避开周围较大血管、神经等重要结构，将选择穿刺点在体表做标记。 

3. 穿刺点消毒及麻醉  对穿刺部位进行常规皮肤消毒、铺巾。采用无菌消毒膜包裹超声探头。使用穿刺引导装置者，正确安装穿刺引导架。再次用彩色多普勒引导确定进针路径，在进针点处采用2%盐酸利多卡因行局部麻醉。

4. 介入治疗术  在超声引导下，用PTC针进行穿刺，进入靶目标区，拔除针芯。对于囊肿、积液、脓肿，应先抽出积液或脓液，并使用生理盐水反复冲洗，全部抽出，再注入相应的治疗药物；对于慢性肌腱病伴钙化者，首先用穿刺针对钙化灶行捣碎，再注入生理盐水进行冲洗，全部抽出，再注射治疗药物。之后，放入针芯、拔针。 

5. 术后观察及随访  治疗后局部按压30min，观察无特殊不适后患者可离开。建议于治疗后第1周、1个月和3个月分别进行超声检查随访。

6. 疗效评价  临床上，对于疼痛者多采用疼痛评分方法；对于囊肿、积液、积脓，采用超声或其他影像学（如MR）等评估；对于肌腱、韧带急慢性损伤，多采用超声检查和临床疗效的联合评估方法。

【注意事项】 

1. 穿刺时始终采用超声实时引导，避开较大血管和其他重要结构，使穿刺针准确到达靶部位。

2. 强制性脊柱炎髋关节腔穿刺注药时，注意针尖斜面、针道与关节面的角度，避免药物注射到关节腔外。

3. 避免直接穿刺肌腱、韧带，即使肌腱、韧带发生炎症，也应把药物注射到肌腱、韧带的周围。

4. 囊肿、积液、脓肿液体较粘稠（如腱鞘囊肿常呈胶东状）难以抽出时，可用生理盐水行稀释、替换，使之完全抽出。

5. 部分肌骨、关节腔用药为混悬液，注射前需摇匀，注射时务必回抽，避免入血。

6. 肌腱、韧带和关节腔介入治疗对无菌操作要求更为严格，若治疗患者较多，建议首先治疗此类患者，以避免交叉感染。

7. 超声介入治疗后，可配合使用康复理疗技术以巩固疗效。

【不良反应和并发症预防】

1. 周围器官结构损伤导致出血  超声引导下清晰显示靶目标，多数情况下使用较细的21G穿刺针，罕有此类并发症发生。

2．气胸  对肩部、胸部治疗时可出现，但多数情况下气体量少，可自行吸收。

3. 局部疼痛  穿刺时轻微疼痛，患者都可以忍受。

【术后记录内容和要求】

1. 基本信息患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号、术前诊断。

2. 图像部分采集的图像最好4张以上，包括术前病变的二维图像、CDFI图像或能量多普勒图像，术中穿刺引导线设置、穿刺针进入靶目标的图像、积液抽吸完的图像、注药时的图像，治疗结束时声像图等。

3. 文字描述

（1）术前诊断与手术名称：如肱二头肌长头腱腱鞘炎伴积液的超声引导穿刺抽液并注药治疗术。

（2）一般情况：患者所取的治疗体位，治疗前的准备程序，如常规消毒、铺巾，麻醉方式、麻醉用药名称及用量。

（3）治疗过程：引导方法、穿刺针的规格、进针次数，抽出积液量，用生理盐水冲洗的量，是否全部抽出，再注射药物的名称、浓度及剂量；有无使用辅助方式引导穿刺治疗，如超声造影、虚拟导航等。

（4）术后复查：15～20min后超声检查局部有无出血、伤及周围结构等。  

（5）结果评估：对手术过程和效果的总体评价，记录患者治疗过程中的表现及反应，术中处理、用药及效果等。

（6）术后注意事项：术后需告知并预防可能的并发症，如出血、疼痛等，治疗后避免剧烈活动3d，并保持穿刺部位干燥24h，如有异常，应及时随诊。

4. 署名包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。

注：本文内容来源于《介入性超声应用指南》