颞下颌关节重建专栏 | 人工颞下颌关节及其在临床中的应用

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       人工颞下颌关节包括关节窝假体和髁突下颌支假体两部分，最早由Kiehn等［1］于1974年提出并应用于临床。之后涌现出多种设计和产品，但均由于存在各种各样的问题而未得到广泛应用［2］。直到1990年Sonnenburg等［3］提出“人工颞下颌关节假体不能完成健康关节的所有功能，也无需与正常关节解剖形态一致”，由此为后人打开了设计思路。但是由于选材不当，20世纪80年代到90年代初期的V-K产品存在磨损脱屑问题，从而导致了患者产生严重的组织巨细胞反应，也因此致使数百例人工关节置换失败并取出［4］。后来，人们在骨科成功经验的基础上，对材料和设计进行了改进，采用摩擦系数极小的超高分子聚合物为关节窝、钴铬钼合金为髁突头而设计的人工颞下颌关节产品重新获得了临床应用［5］。目前市场上的人工颞下颌关节产品有2种类型，分别为美国Biomet公司的标准型（大、中、小号）人工颞下颌关节和TMJ Concepts公司根据患者骨骼形态定制的个体化人工颞下颌关节（图1）。这2款产品经过30余年的临床应用，效果稳定。2013年Leandro等［6］报道了应用Biomet标准型人工关节假体治疗的300例患者10年的随访资料，表明其能显著提高张口度、减少疼痛，是安全有效的关节重建方法。2015年Wolford等［7］报道了应用TMJ Concepts个体化人工关节治疗的56例患者20年的随访资料，表明其能显著提高张口度和下颌运动功能、缓解关节区疼痛、改善饮食，85.7%的患者显著提高了生活质量，无一例因假体磨损、断裂和应用失败而取出的病例。 我国目前只批准了美国的Biomet标准型产品，由于价格昂贵等原因，在我国尚未广泛使用。相比以往出现的多种半关节假体（关节窝或髁突修复假体）而言，全关节假体具有稳定的临床优势，已在欧美广泛应用。以美国为例，目前应用每年在600例左右，预计2030年将达到1000例以上［8］。

        人工颞下颌关节的适应证广泛，包括颞下颌关节炎（骨关节炎、创伤性关节炎、类风湿性关节炎、牛皮癣性关节炎）、关节强直（纤维性强直、骨性强直）、髁突特发性吸收、髁突骨折、髁突发育异常、髁突肿瘤切除术后重建及自体骨移植关节重建失败后的二次手术等［9］。相比传统的自体骨移植关节置换，人工颞下颌关节具有以下优点：（1）稳定不吸收；（2）无需开辟第二术区；（3）节约了手术时间。缺点是：（1）异体材料有过敏或机体排异反应；（2）有材料磨损疲劳断裂的可能；（3）价格昂贵；（4）个体化产品制作周期较长。 

        人工颞下颌关节的手术方法根据产品的不同有一些差异，主要表现为Biomet标准型人工关节需要对患者的骨骼进行磨改以适合假体的安装；而TMJ Concepts个体化人工关节根据患者的骨骼形态制作，术中无需进行骨磨改。

        Biomet标准型人工颞下颌关节的手术步骤如下（图2～3）：（1）封闭口腔，头颈部术区消毒；（2）耳前切口显露关节结节、关节窝和髁突（注意保护面神经颞支和颧支）；（3）于髁突颈部乙状切迹水平切除髁突；（4）关节结节和颧弓外侧面骨修整；（5）安装关节窝假体并固定，使其距离外耳道2 mm；（6）颌后切口显露下颌支（注意保护面神经下颌缘支）；（7）髁突颈部和下颌角部骨修整；（8）封闭上述切口，口腔消毒后使用第二套器械进行颌间结扎；（9）封闭口内切口，重新消毒铺巾并更换手术衣和手套；（10）安装下颌支假体，使假体的髁突头位于关节窝的后上方并固定；（11）封闭口外切口，打开颌间结扎，检查咬合关系稳定后逐层关闭口外切口并放置负压引流［10］。

        人工颞下颌关节围术期处理：如有心血管等系统性疾病，需处于治疗稳定期才可以接受手术；如有感染性疾病则不适合假体植入手术；如有糖尿病，需要术前预防性使用抗生素；如有金属过敏史或过敏性疾病，需在术前进行皮肤金属贴膜过敏试验，若试验阳性则不能手术。此外，术前应进行面部皮肤特别是耳周和口腔检查，确保皮肤无痤疮和耳前瘘管等，以免影响手术区清洁；明确患者是否有龋齿、残根残冠、阻生齿和牙周炎等，如有则需要在术前进行治疗，并进行牙齿洁治，以免术后感染导致假体移植失败。术前还需要备皮清洁。术中需要严格进行无菌操作，避免口内外交通和器械混用而导致术后感染。术后需要预防性使用抗生素5～7 d。患者进软食1个月，并注意口腔卫生。术后如咬合稳定需及时取出颌间牵引钉。

        上海交通大学医学院附属第九人民医院杨驰团队自2005年开始应用人工颞下颌关节，到2016年12月为止共有97例117侧关节进行了人工关节置换。其中美国Biomet标准型人工关节80例96侧，TMJ Concepts个体化人工关节2例3侧，自主研发15例18侧 （个体化8例8侧 ，标准型7例10侧）。涉及的病种有：（1）颞下颌关节骨关节病 63例74侧，占63.2%；（2）关节强直17例23侧，占19.7%；（3）关节肿瘤及类肿瘤疾病14例14侧，占12%；（4）髁突自溶性吸收 3例6侧，占5%。各病种典型病例图片见图4～7。

        由于美国Biomet标准型人工关节是根据白种人解剖特点设计，型号有限，需要通过磨改患者的骨质以适合假体的安装［11］。通过中国患者的应用，杨驰教授团队提出并进行了一系列技术改进，以提高假体安装的准确性和稳定性：（1）通过数字化设计和截骨磨骨导板的应用，确保了假体安装的位置准确，明确了骨干扰部位以减少磨骨的盲目性，避免了颅底和下牙槽神经的损伤（图8）［12］；（2）关节窝植骨增加了关节窝假体的骨接触面积，有效提高了假体安装的稳定性（图9）［13］；（3）采用颌后切口皮下脂肪移植避免了开辟第二术区取腹部皮下脂肪，以防止人工髁突周围异位成骨［14］。

        杨驰团队人工颞下颌关节的应用效果：2005—2009年应用的6例10侧标准型人工颞下颌关节经过1年以上的随访发现，患者的张口度和疼痛显著改善，1例2侧关节周围因为没有进行脂肪充填，出现了异位成骨而导致张口度减小。采用脂肪移植后无异位成骨发生。以往有关节手术史的患者术后效果不如无关节手术史患者［15］。2010—2015年应用的标准型人工颞下颌关节有52例，其中32例接受了电话随访（占62%），患者术后满意率为91%（患者感觉术后张口改善和疼痛缓解为满意，无改变或更差为不满意）；2014年1月至2016年4月有术后半年以上（6～34个月，平均19个月）临床随访的病例16例19侧人工关节置换，其中男3例，女13例；年龄34～85岁，平均54岁；关节强直6例，晚期骨关节病7例，关节肿瘤及类肿瘤疾病3例；单侧13例，双侧3例。最大张口度：术前平均（15.31 ± 11.27）mm，术后平均（34.38 ± 5.162）mm（P < 0.001）。视觉模拟评分（VAS）（疼痛+进食情况总分）：术前8.77 ± 2.65，术后4.21 ± 2.88（P = 0.002）。生活质量评分：术前（22.73 ± 6.08）分，术后（11.17 ± 4.06）分（P = 0.006）。1例患者因精神因素屡感不适，给予假体取出，取出后仍有不适又要求重新植入假体。反复多次。1例患者因涎瘘治疗后好转。所有手术病例至今无假体松动、断裂或感染而取出。

        上海交通大学医学院附属第九人民医院自主研发的人工关节假体有标准型和个体化2种，将在后续文章进行报道。综上所述，人工颞下颌关节具有稳定、不吸收、无需开辟第二术区的优点，正在逐步取代自体骨移植，是颞下颌关节重建的新的治疗趋势。

参考文献  略