儿童原发性骨髓纤维化累及颌骨一例

关注我们，每天都能收到这种好文章！

微信号：kqjy--2000

投稿邮箱：361687558@qq.com

作者：邓少纯 赵燕平 马绪臣 北京大学口腔医学院·口腔医院医学影像科口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室口腔数字医学北京市重点实验室

骨髓纤维化是一种骨髓增生性疾病，分为原发性和继发性两类。原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis, PMF）是一种原因不明的造血干细胞异常所致的骨髓增生性肿瘤，其病变包括骨髓巨核细胞和粒细胞系增殖、纤维组织增生及髓外造血，常导致贫血及肝脾肿大。PMF多发生于老年人群，儿童罕见。有学者对642例PMF患者进行研究，发现平均发病年龄为53岁（14~85岁），而目前关于儿童PMF的报告仅十余例，涉及影像学表现者仅3例，累及颌骨者未见报告。PMF成年患者累及颌骨者亦鲜见报告。本院接诊1例儿童PMF累及颌骨及其他骨骼的病例，现报道如下。

1．病例资料：

患者，男性，10岁，1年来常牙痛，有时伴颌面部肿痛。患者7岁后发现恒牙萌出缓慢甚至未萌。

（1）既往病史：

患者3岁时查体见白细胞为28×10⁹/L，嗜酸性粒细胞及中性粒细胞增多，行糖皮质激素治疗后白细胞降至12×10⁹/L。5岁时发现肝脾肿大及腹部皮肤褐色粟粒样皮疹。1年前于中国医学科学院血液病医院诊断为PMF，确诊后曾多次输血缓解症状。

（2）临床检查：

患者贫血面容、身体发育迟缓。下颌多颗恒牙部分萌出，松动，牙龈略红肿。双侧颈部、腋窝、腹部、腹股沟皮肤褶皱增多（图1）。肝肋下5 cm，脾肋下4 cm。

图1患者皮肤可见褶皱A：颈部；B：腹部

（3）实验室检查：

红细胞2.74×10¹²/L，白细胞35.56×10⁹/L，血小板111×10⁹个/L，血红蛋白78 g/L，网织红细胞比例0.27。乳酸脱氢酶320.00 U/L。骨髓穿刺示干抽，涂片见粒、红细胞系增生，巨核细胞系增生减低，嗜酸细胞增多，外周血可见幼稚粒细胞。骨髓活检示纤维组织广泛增生，网状纤维染色为+++，造血细胞明显增多。染色体核型46，XY。免疫组化（CD41）示单元核小巨核细胞10个，全片巨核11个。融合基因JAK2V617F阴性，融合基因BCR-ABL190、BCR-ABL210阴性。

（4）X线表现：

曲面体层X线片示上、下颌牙槽骨低平，上颌乳牙滞留，多颗恒牙缺失及牙根发育不良（图2）。锥形束CT示下颌骨密度不均匀增高，双侧下颌体及下颌角颊舌侧均可见骨膜成骨（图3A、图3B）；双侧髁突表面骨质增生硬化（图3C，图3D）；颈椎骨质硬化，呈磨砂玻璃样改变（图3E），颈椎后方见数个散在钙化结节（图3A）。正位胸部X线片示各肋骨前端可见球形骨性膨隆，肩关节多个钙化灶（图4），骨盆X线片示双侧髂骨及耻骨密度增高（图5）。

图2患者10岁时曲面体层X线片

图3患者颅部锥形束CT图像。A下颌体轴位图像（箭头示钙化结节）；B：下颌角冠状位图像（箭头示骨膜成骨）；C：右侧髁突冠状位图像；D：左侧髁突冠状位图像；E：颈椎矢状位图像

图4患者正位胸片

图5患者骨盆平片

2．讨论：

（1）PMF临床表现及诊断：

PMF起病隐匿，确诊前可有几年至十余年的无症状期。临床表现包括乏力、盗汗、消瘦、低热等代谢亢进综合征；髓外造血导致的肝脾肿大，左上腹不适，皮肤斑疹、丘疹、结节等；少数病例髓外造血可引起纤维造血性髓外肿瘤、门静脉高压和腹水。造血障碍晚期可导致骨髓衰竭。其他症状包括骨痛、痛风等。

（2）多项实验室检查及辅助检查有助于PMF诊断：

血常规及血液生化检查呈中、重度正常细胞性贫血。白细胞计数增多或正常。血清乳酸脱氢酶升高。PMF按程度分为早期（纤维化前期）和晚期（纤维化期）。早期外周血涂片可见成熟红细胞大小不一、异形红细胞及泪滴样红细胞。

骨髓穿刺常呈干抽现象。骨髓活检是诊断PMF最重要的检查。早期患者细胞增生活跃，粒细胞数量增多，红细胞系明显减低。网状纤维极少或无。巨核细胞呈显著异型性。晚期患者骨髓活检示网状纤维呈重度增生。

至今尚未发现PMF有特征性细胞遗传学或分子生物学异常。30%患者有克隆性染色体异常。约50%纤维化期PMF成年患者存在JAK2V617F点突变，儿童患者JAK2V617F多为阴性。

（3）PMF的X线表现及鉴别诊断：

PMF的影像学研究多针对成年患者，相关报道中仅3例涉及儿童患者，其中2例有X线表现，1例有MRI表现。

PMF骨改变主要表现为骨硬化，而骨膜成骨及骨破坏少见；其他影像学表现有肝脾肿大及其导致的双侧膈肌抬高等。骨硬化多见于骨盆、股骨上段，其次为肱骨、肋骨、椎体和颅骨；表现为受累骨骨质密度不均匀增高；骨皮质变厚，骨髓腔变窄[5]。骨破坏及单纯溶骨性病变少见，一般与骨硬化区混合存在。骨膜新骨形成及骨膜花边样增厚，可见于股骨远端内侧，胫骨近端外缘和踝部，偶见于骨盆。

CT扫描可见X线片无法辨别的普遍骨质硬化背景下的密度减低影；并清晰可见骨小梁密度增高、模糊等表现。

以往病例显示，成年患者较少发生骨膜成骨，而至今所见涉及影像学表现的4例儿童PMF患者中（含本文病例），2例显示骨膜成骨（本文病例下颌骨骨膜成骨，以往报告中1例儿童患者长骨骨膜成骨），可能与儿童期骨膜有较强的成骨潜力相关。此外，骨膜成骨潜力除与年龄相关外，还与部位相关，胫骨骨膜成骨潜力一般高于颅顶骨。本文病例提示下颌骨也可能是较易发生骨膜成骨的部位。

X线表现为下颌骨硬化的PMF患者，需与石骨症（Albers-Schönberg病）和硬化性骨髓炎等病变鉴别；表现为骨膜成骨者需与Garré骨髓炎鉴别。本文病例X线有明确的骨膜成骨，与Garré骨髓炎X线表现相似，但Garré骨髓炎多与牙源性感染相关，病变常仅局限于下颌骨，且无血液病史。

PMF患者X线表现缺乏特异性；确诊主要依据骨髓病理学检查并应排除继发性病变。因儿童PMF病例数量较少，其临床特点、影像学特点及预后尚需深入观察和总结。

来源：中华口腔医学杂志2016年第51卷第9期