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下肢动脉支架成形术后再狭窄的处理

6月26日，辽宁省人民医院血管外科主任吴丹明在“2016中原血管论坛”中向与会者分享了题为“下肢动脉支架成形术后再狭窄的处理：文献复习”的演讲。通过查阅参考文献，比较了不同类型支架成形术后再狭窄的发生率，并对术后再狭窄的处理方法进行了阐述。

研究表明，与经皮腔内血管成形术（PTA）相比，支架置入改善了下肢动脉闭塞性病变腔内治疗的结果，但其远期通畅率仍然受到限制，支架内再狭窄（ISR）是最主要的限制因素。PTA或金属裸支架置入术后20%～40%的患者可发生ISR。

Matsumi J等^[1]的研究表明，采用镍钛自膨裸支架成形术对股浅动脉慢性完全闭塞（SFA CTO）进行治疗，其术后长期通畅率不容乐观。而有研究表明，采用4-F Pulsar-18镍钛支架成形术，其术后再狭窄发生率仍然偏高。Farraj N等^[2]通过研究证实，Viabahn覆膜支架成形术后近中期通畅率尚可接受。Lammer J等^[3]同时采用肝素涂层Viabahn覆膜支架（VIA）和裸支架（BMS）对下肢动脉病变进行治疗，结果证实Viabahn覆膜支架成形术后通畅率优于BMS。Armstrong EJ^[4]采用紫杉醇涂层支架成形术术后通畅率似乎更乐观。Werner M等^[5]采用了生物可降解支架，其再狭窄率偏高，但二期通畅率较高。

通过文献分析可知：促成支架成形术后再狭窄的原因主要包括：① 患者因素（年龄、性别、基础疾病）；② 病变因素（病变性质、程度、长度）；③ 操作因素（术者习惯、支架长度、支架与血管内径比值）。Tosaka等提出FP-ISR（femoro-popliteal in-stent restenosis）分类法，I型为短段病灶（≤50 mm）；II型弥漫性病灶（＞50 mm）；III型完全阻塞性病变。

支架成形术后再狭窄的处理方法主要包括球囊扩张、切割球囊扩张、减容术（斑块旋切和激光消融）、金属裸支架置入、药物洗脱支架置入、覆膜支架置入、药物洗脱球囊等几种方法。文献分析表明，PTA治疗FP-ISR效果不佳；传统球囊扩张和切割球囊扩张治疗FP-ISR效果均不理想；减容方法治疗FP-ISR近远期效果不佳；覆膜支架无法解决FP-ISR的复发问题，但相比于其他方法其长期通畅率有所提高；覆膜支架治疗FP-ISR较PTA通畅率明显改善；DES治疗FP-ISR近远期结果尚可接受；DEB无法完全解决FP-ISR的复发问题，但相对于普通球囊，可以得到较好的通畅率和临床结果；DEB治疗SFA ISR可以得到比普通球囊更好的临床结果。

随着技术的进步和腔内治疗器材的不断更新，ISR治疗效果在不断改善，但ISR仍然给血管外科医生和患者带来了诸多困扰，因此如何降低ISR的发生率至关重要。目前，下肢动脉病变腔内治疗已成为主流，各种腔内方法治疗ISR均有其不同的临床意义，但仍需期待更好的远期通畅率和临床结果，覆膜支架和载药器材是治疗ISR的新希望。

参考文献：

[1] Matsumi J, Ochiai T, Tobita K ,et al. Long-Term Outcomes of Self-Expandable Nitinol Stent Implantation With Intraluminal Angioplasty to Treat Chronic Total Occlusion in the Superficial Femoral Artery (TransAtlantic Inter-Society Consensus Type D Lesions)[J]. J Invasive Cardiol, 2016, 28 (2): 58-64. 

[2] Farraj N, Srivastava A, Pershad A. One-year outcomes for recanalization of long superficial femoral artery chronic total occlusions with the Viabahn stent graft[J]. J Invasive Cardiol, 2009, 21 (6): 278-281.

[3] Lammer J, Zeller T, Hausegger KA, et al. Heparin-bonded covered stents versus bare-metal stents for complex femoropopliteal artery lesions: the randomized VIASTAR trial (Viabahn endoprosthesis with PROPATEN bioactive surface [VIA] versus bare nitinol stent in the treatment of long lesions in superficial femoral artery occlusive disease)[J]. J Am Coll Cardiol, 2013, 62 (15): 1320-1327.

[4] Armstrong EJ. Commentary: comparative effectiveness of paclitaxel-based femoropopliteal interventions[J]. J Endovasc Ther, 2014, 21 (3): 369-372.

[5] Werner M, Micari A, Cioppa A, et al. Evaluation of the biodegradable peripheral Igaki-Tamai stent in the treatment of de novo lesions in the superficial femoral artery: the GAIA study[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2014, 7 (3): 305-312.