无骨水泥注入的椎体成形术仍可止痛?

脊柱甘露语林•公益音声组 王春彦 读诵

• 随着老龄化社会的到来，骨质疏松引起的椎体压缩性骨折越来越常见，给患者带来巨大痛苦甚至增加死亡风险，社会为此也付出了大量医疗财政支出。2010年在中国约有2.1亿骨质疏松症患者，每年治疗经费超过150亿元人民币。

• 美国约有2000万人患有骨质疏松症，每年约有150万45岁以上的美国人因此发生骨折，而在发生椎体压缩性骨折和髋部骨折老年人中，约有12%-20%的病例是致命性的，10%患者在3个月内死于术后并发症，20%在1年内因抵抗力下降等原因死亡。世界卫生组织WHO将每年6月24日定为“世界骨质疏松日”以期引起世界人民对骨质疏松症的重视。

• 经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)最早在1987年被法国科学家报道用于治疗椎体血管瘤[1]，因其操作微创，椎体内注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）可以即刻稳定椎体和快速止痛，目前广泛应用于临床治疗骨质疏松椎体压缩性骨折。

• 但也有不同意见，有学者认为骨水泥止痛是安慰剂效应（placebo effect），穿刺在手术止痛中扮演了重要角色，穿刺管道降低了骨折椎体内压力从而起到止痛效果，认为单纯椎体穿刺而不注入骨水泥同样可以止痛[2,3]。

• 对此，来自日本京都武田总医院神经外科的Kunio Yokoyama等人[4]，对64例PVP患者、67例单纯椎体穿刺而不注入骨水泥患者，回顾性分析对比其远期临床疗效，结果于2017年4月发表在BRITISH JOURNAL OF NEUROSURGERY杂志上[3]。脊柱甘露语林，择其精华，呈现于众。

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• 该研究回顾性分析了2009-2011年期间开展的手术，其中PVP组64例，椎体穿刺不注入骨水泥组（以下简称对照组）67例，两组患者性别、年龄、骨折节段等一般资料无显著性差异，所有手术均由同一术者Masahiro Kawanishi完成。

PVP组：

• 患者俯卧位，局麻后采用13G穿刺活检套针于单侧椎弓根穿刺，至椎体中前三分之一，经管道注入PMMA骨水泥，注入骨水泥时使用C型臂X光机透视监测，骨水泥凝固后拔出穿刺针。术后卧床2小时，当天办理出院，出院指导佩戴外固定护具3月，残留疼痛症状者服用止痛药物。

对照组：

• 患者俯卧位，局麻后采用13G穿刺活检套针于双侧椎弓根穿刺，至椎体中前三分之一，抽取椎体内瘀血，实现椎体内减压。术后卧床1小时，当天办理出院，出院指导佩戴外固定护具3月，残留疼痛症状者服用止痛药物。

• 评价指标：于术前、术后2天、7天、3月、15月比较两组疼痛视觉模拟评分VAS变化、椎体假关节阳性和阴性（图1），以及两组新发椎体骨折情况进行对比。

图1. 脊柱屈、伸侧位X线上进行椎体前缘高度a1、a2，b1、b2的测量，若a1＜a2，b1＜b2，认为椎体不稳，假关节（+）；若a1=a2，b1=b2，假关节（—）

• VAS评分：两组术后第2天VAS疼痛评分均较各组术前有明显改善。PVP组于术后2天、7天时缓解疼痛较对照组有优势，术后3月时两组VAS疼痛评分已无显著性差异，15月以后两组效果完全一样。

• 假关节阳性（椎体不稳）方面，术后2天、7天、3月时两组有显著性差异，对照组均高于PVP组，15月后显著性差异消失。

• 假关节阴性（椎体稳定）方面，两组术前术后始终无显著性差异。（图2）

图2. （A图）VAS评分，PVP组于术后2天、7天时缓解疼痛较对照组（Perforation）有优势，术后3月时两组VAS疼痛评分已无显著性差异，15月以后两组效果完全一样；（B图）假关节阳性（椎体不稳）方面，术后2天、7天、3月时，对照组椎体假关节发生率较高，两组有显著性差异，15月以后该显著性差异消失；（C图）假关节阴性（椎体稳定）方面，两组术前术后始终无显著性差异。

• 新发骨折方面：

• PVP组术后3月内出现19例（38%），其中16例为邻椎骨折，对照组3月内仅有2例（3%）出现新发骨折，两组有显著性差异。

• 然而，3月以后PVP组新发骨折为8例，对照组9例，两组无显著性差异。

• 经Kaplan–Meier法分析，两组在术后31个月以后新发骨折风险相同。（图3）

图3. Kaplan–Meier 分析显示：术后31.1月内，对照组新发骨折风险低，PVP组新发骨折风险高，两组在31.1月时开始新发椎体骨折风险已趋于相同。

• 该回顾性研究，把PVP椎体成形术与单纯椎体穿刺而不注入骨水泥病例进行了对比，在治疗症状性椎体压缩骨折方面PVP有迅速止痛的优势，尤其在术后1周以内明显。但术后3月两组疼痛VAS评分，已无显著差异。

• 两组术后第2天VAS疼痛评分均较各组术前有明显改善，说明不注入骨水泥的椎体成形术仍有止痛功效。由此笔者认为，椎体成形术即刻止痛原理除了公认的骨水泥凝固稳定微骨折、骨水泥凝固产热对末梢神经的热效应两点原理外，还应将穿刺降低骨折椎体内压力也纳入止痛原理之一。

• PVP在术后3月内有38%的病例出现了新发椎体骨折，其中大部分发生在注入骨水泥椎体的邻椎，这不得不引发我们的思考。

• 当然本研究也有一定不足，如样本量不够大，随访时间不够长，未采取随机双盲法及骨密度未纳入一般资料考量等，需以后的研究不断加以完善。

1.GalibertP, DeramondH, RosatP, LeGarsD. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma bypercutaneous acrylic vertebroplasty [in French]. Neurochirurgie1987;33(02):166–168.

2.Yokoyama K, Kawanishi M, Yamada M, et al.Comparative study of

percutaneous vertebral body perforation andvertebroplasty for the

treatment of painful vertebral compressionfractures. AJNR Am J

Neuroradiol 2011;33:685–9.

3. Yokoyama K, Kawanishi M, Yamada M, etal. Validity of intervertebral

bone cement infusion for painful vertebralcompression fractures based

on the presence of vertebral mobility. AJNRAm J Neuroradiol 2013;

34:228–32.

4. Yokoyama K, Kawanishi M, Yamada M,Tanaka H, Ito Y, Kuroiwa T. Long-term therapeutic effects of vertebroplasty forpainful vertebral compression fracture:a retrospectivecomparative study. Br J Neurosurg. 2017 Apr;31(2):184-188.