过目不忘的图片:万古霉素相关视网膜病变

万古霉素是一种眼内较常使用的抗生素，对革兰阳性菌有较强的杀菌作用，但对于极少数病人，眼内使用万古霉素也可引起严重的视网膜超敏反应，称为“出血性阻塞性视网膜血管炎”，最近Ophthalmology杂志总结了36例这种疾病的临床特点，图片精美，一定让你过目不忘。

• 缩写

HORV：hemorrhagic occlusive retinal vasculitis，出血性阻塞性视网膜血管炎。

先看一个双眼HORV的典型病例：55岁男性，右眼和左眼分别在18天和11天前接受了白内障手术，术中前房注射万古霉素，就诊时右眼视力0.6，左眼NLP。

• 眼底彩照-右眼：周边视网膜弥漫性阻塞、大量视网膜点、片状出血，分布在静脉旁，但静脉无明显扩张或迂曲，后极部视网膜血管相对正常。

• FFA-右眼：周边视网膜广泛缺血、无灌注区，后极部视网膜血管相对正常。

右眼相对幸运，黄斑中心还算正常，但左眼严重很多：

• 眼底彩照-左眼：大片视网膜出血、视网膜血管白鞘，黄斑区视网膜灰白水肿。

• FFA-左眼：比右眼更广泛的无灌注区，视网膜内大片出血遮蔽荧光。

除了上面的典型图片，该文共总结了23人/36眼的病历资料，提出万古霉素相关HORV的以下特点：

• 临床表现

症状：有眼内使用万古霉素病史，术后1-21天（平均8天）就诊，最常见症状是无痛性视力下降，但36眼中有4眼无任何症状。

体征

• 视力：大部分（78%）视力小于0.5。

• 眼前段：轻中度前房和玻璃体炎，但能窥见视网膜，无前房积脓。

• 眼底：充分反映了疾病的两个特点——出血和阻塞。所有患眼均可见程度不等的视网膜出血和血管闭塞，所有病例都有周边部视网膜受累，严重者累及黄斑，出现灰白水肿（如上述患者左眼），可以出现视网膜血管白鞘，但无静脉扩张和迂曲。

FFA：显示外周血管阻塞的程度和面积，在病灶边界，有时可见静脉染色和荧光素渗漏，有时晚期视盘高荧光。

OCT：黄斑区受累时出现内层视网膜高反射，增厚，提示内层视网膜缺血，但囊样水肿不常见。

• 治疗

没有标准化治疗手段，还需探索。出现的治疗方法包括：玻璃体腔抗VEGF治疗、全视网膜光凝、PPV和玻璃体腔激素注射（Ozurdex）。另外，有7眼因考虑细菌性眼内炎而再次接受了玻璃体腔万古霉素注射。

• 预后

经过2月至10年的随访，视力预后普遍较差，最终大部分（61%）在0.1以下，22%无光感，只有6眼（17%）保持0.5以上。新生血管性青光眼的发生率高（56%）而且出现早（1-2月内）。万古霉素二次眼内注射的7眼预后最差，最终视力全部在0.05以下，7眼中5眼无光感。

关于HORV的一些讨论，如下：

• 与其他疾病的鉴别？

主要包括术后眼内炎、病毒性视网膜炎、眼内药物毒性、CRVO等。

• 眼内炎：通常表现为疼痛性视力下降，较重的前房炎症，常有前房积脓，明显的玻璃体混浊阻挡视网膜观察。HORV疼痛不明显，前房和玻璃体反应轻，无前房积脓，视网膜仍然可见。
  

• 病毒性视网膜炎：与手术无关，HSV或VZV感染最常见，表现为快速进展的视网膜炎和中重度玻璃体炎，但HORV主要表现为出血和阻塞性的视网膜血管炎症，有万古霉素眼内使用史。

• CRVO：虽然两者都以视网膜出血为眼底表现，但HORV的视网膜出血呈片状，沿闭塞静脉分布，与其走形一致，而CRVO的出血呈弥散小点状或小片状，即使非缺血区也可出现出血。CRVO常出现随静脉迂曲和扩张，但HORV无。另外，HORV主要累及视网膜周边部，后极部可相对正常，而这种表现在CRVO中不典型。
  

• 病因与发病机制？

准确来说，并不能称为万古霉素的毒性反应，而是它引起的III型超敏反应。III型超敏反应是一种迟发性免疫反应，因抗原-抗体复合物沉积在血管壁，激活补体、巨噬细胞，启动下游的炎症反应，主要影响小静脉。从HORV发病时机、累及的血管来说，符合III型超敏反应的特点。

• 皮试能否预防HORV？

不能。4个病人进行了万古霉素皮试，但皮试均为阴性。原因很简单：皮试只能鉴别I型超敏反应（如青霉素过敏）和某些IV型超敏反应（如结核菌素试验），对II型和III型超敏反应无鉴别作用，而HORV属于III型超敏反应。因此皮试没有提示和预防作用。

• 与万古霉素的剂量有无关系？

存在剂量反应关系，剂量越大，病情越重。有两方面证据支持这一结论：一、7名患者按照眼内炎二次眼内注射较高浓度万古霉素后，二次打击造成了更严重的HORV，最终视力预后极差。二、在灌注液中加入低浓度万古霉素引起的HORV，病情要比直接前房注射的轻。

原文：  Witkin AJ, et al.Vancomycin-Associated Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis: Clinical Characteristics of 36 Eyes.Ophthalmology. 2017 May;124(5):583-595. doi: 10.1016/j.ophtha (PMID:28110950)

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