原创来稿:不会使用喉罩是原理问题而非技术问题

我们熟知的气管导管是一种声门下通气工具，然而喉罩却是一种声门上通气工具。声门上通气，不再需要过多的插管设备，也不再需要达到气管插管那样的麻醉深度，患者的应激反应明显减少，舒适性明显增加，但是麻醉医生却要付出更多精力，因为其不像气管插管那样安全，气管插管后位置一旦固定，鲜有脱出，同时可以保护气道免于返流误吸的风险，而喉罩置入后，麻醉医生始终要关注其是否移位，是否存在对位不良。在使用气管导管进行插管时通常都使用肌肉松弛剂，一旦插管成功，如发现通气阻力大，无法通气，常常是因为诸如哮喘发作后的高气道反应所致，大家都会处理，但是如果发生问题①那样的情况，我们首先想到的就不应该是高气道反应了，因为喉罩是一种声门上通气工具，气体从喉罩到气管还有两道关口，会厌和声门。正常进食情况下，会厌自动封闭喉的入口，喉罩的末端其实是插入食道入口的，如果此时麻醉深度不足以抑制吞咽反射，会厌就会阻挡从喉罩来的气体进入气管，从而遇到问题①那样的情况，此时你需要做的第一件事情是加深麻醉。

当然多数情况下，我们碰到的并不是这个问题，而是声门关闭，这时就会出现问题①那样的典型情况，很容易处理，迅速加用肌肉松弛剂，数十秒钟内，声门开放，问题就迎刃而解。笔者第一次碰到问题①这样的情况时，拟改行气管插管，于是加用肌肉松弛剂，当喉镜挑起会厌后，清楚地看到声门紧闭，肌肉松弛剂起效后，声门开启，当时真有一种醍醐灌顶的感觉，立即重新置入喉罩，通气正常。可是问题的关键在于，由于我们之前的经验，当不能通气又不能插管时，我们不应贸然使用肌肉松弛剂，而是应当尽快恢复自主呼吸。这里要说明的是，不用肌肉松弛剂插喉罩后不能通气，不等于不能使用肌肉松弛剂进行气管插管或喉罩通气。顺便说一下，问题①常常发生在麻醉后自主呼吸消失时，面罩通气也会遇到阻力而无法进行。

面罩和喉罩都是声门上通气工具，我们在使用面罩通气时，碰到舌根后坠，基本上通气就无法进行，这个时候可以用口咽通气道或者舌咽通气道辅助挡开舌根。

现在有了喉罩，不但可以抬起舌根，还能封闭食道入口，保证从咽部来的气体只能导向喉部，而不用担心进入胃部触发返流。可是初学者由于对体位、置入方法、喉罩型号的选择等方面经验不足，经常会遇到问题②所述的情况。置入方法不正确时，容易将舌根推向后，部分阻挡喉罩出气口，或者阻挡喉入口，前者可能尚能保持气密性，但通气阻力显著升高，后者则会听到明显的漏气声，所以我们强调喉罩是一种舌根下通气工具，明确避开舌根的阻挡是正确插入喉罩的关键所在。

很显然，经典的开放气道的体位和手法同样有利于喉罩的置入。那种认为不用仰头和提颏就能置入喉罩的说法可能有些不太负责任，因为这种手法本身就可能将舌推离硬腭，从而开放口咽和舌咽部，为喉罩的置入开避了通道。碰至舌体巨大，我们同样可以像气管插管那样，使用喉镜挡开舌体和舌根，而这些技巧我们早已掌握。

气管位于身体的前正中，所以喉罩的开口只能对准这个方向，才能通气。通常可能不需要考虑这样的简单问题，但是，碰到那种鸟嘴，声门很高，用喉镜都无法显露的情况，要保证不漏气，就应将喉罩远心端尽量向身体的后下方压，以使喉罩的开口对准声门。同理，固定喉罩时，推荐将固定带附于上颌骨，而不是相反，固定到下颌骨，也是基于这个原因。喉罩的导管部分应有一定的强度，那种柔软的带金属丝导管的喉罩就不太适合声门高的患者。经典推荐的喉罩反向置入再旋转翻正的方法在临床上并不常用，因为越是碰到小下颌，巨舌的患者，这一方法越难以使喉罩开口对准声门。笔者推荐适当充气（当然i-gel喉罩无需充气），开口向前，从正中插入，向硬腭方向持续微微用力，润滑的喉罩会滑向咽后壁，直至尖端进入食道入口，感到阻力就提示喉罩到位，此时若无漏气，则不必再充气。这种方法，可以始终控制喉罩在中线的位置。

以上是笔者使用喉罩的一点体会，希望对初学使用喉罩的朋友能有所帮助，同时不当之处也恳请指正。