Xa例之声-西安赛区 TKA术后静脉血栓脱落急诊下腔静脉滤器植入一例
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2016全国关节外科病例演讲赛
西安赛区
参赛医师 | 西京医院 王远瑞
患者信息
女性，69岁，双膝关节疼痛30年余，加重2月。
现病史
患者缘于30年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，为间断性钝痛，活动后加重，休息后可好转，当时未在意，未予诊治。此后症状反复发作，并进行性加重。曾至当地医院，行X线等相关检查（具体结果未知），诊断为双膝退行性骨关节病，给予关节腔内注射玻璃酸钠治疗，患者自觉症状可暂时缓解。仍间断发作。此后每次发作时患者自行口服止痛药物（具体药物及剂量未知），患者自觉症状改善不明显。
2月前患者自觉双膝疼痛较前明显加重，伴双膝关节活动受限，无发热、晨僵等不适，自觉口服止痛药物（具体药物及剂量不详），疼痛症状不缓解。故为求进一步诊治，特来我院就诊，门诊行X线检查提示：双膝关节关节间隙变窄，骨质疏松。门诊以“双膝退行性骨关节病”收入我科。自发病以来，患者精神尚可，饮食、睡眠可，大小便正常。双膝关节疼痛性质为钝痛，NRS评分：5分。
专科检查
跛行步态，双膝关节表面皮肤完整，未见破溃，双膝关节屈曲挛缩内翻畸形。双膝关节略肿胀，皮温不高，双膝内侧间隙压痛阳性，髌周压痛阳性。双膝关节活动度：左/右：15°-110°/20°-100°。内外翻应力实验阴性。双下肢股四头肌肌力：Ⅳ级，余肌力及肌张力正常。
▼以下为术前照片
诊疗过程
患者入院后积极完善术前检查，站立位全长片可以看到双膝关节内侧基本已无关节间隙。
血栓弹力图结果提示血小板功能亢进，血凝功能中D-二聚体等指标轻度升高，双下肢血管B超提示右小腿的肌静脉血栓。所以当时我们的诊断为：1.双膝退行性骨关节病；2.右下肢肌静脉血栓形成。
那么面对这样一个术前有血栓病史、凝血功能异常、血小板功能异常的病人，我们下一步应该怎么治疗，是否应该手术？
我们知道，新版的ACCP指南，对于下肢远端孤立性血栓在没有血栓扩展因素及临床症状的前提下，建议连续的影像学检查，优于抗凝。我们的诊疗方案为入院后即联系血管外科会诊，根据专科会诊意见给予低分子肝素钙0.4ml，2次/日。同时由专科医生再次向患者及家属交代血栓脱落风险，考虑到膝关节置换术为术后血栓再发的高危因素，建议患者先抗凝治疗，择期手术，必要时放置下腔静脉滤器，但患者及家属拒绝，强烈要求手术，并表示愿意承担风险。故继续术前准备，明确没有手术及麻醉禁忌，最后考虑到患者及家属意愿、患者年龄等因素，拟分期行双侧人工全膝关节置换术。
常规手术，关节置换术后常规不复查双下肢血管B超，术后第一天复查凝血提示D-二聚体升高明显，接近两百倍，其他指标也有不同程度升高。但是患肢没有明显的肿胀，考虑到患者既往有血栓病史，故于术后第一天复查B超。
大家都知道下肢近端血栓是肺栓塞的主要栓子来源，一旦发生肺栓塞，致死率之高，每个临床医生应该都会明白。B超医生打电话通知我科后，我们用了57分钟完成从联系专科会诊、找家属沟通谈话、急诊在B超室放置滤器的一系列流程。成功的进行了抢救。
在参考相关指南后，最后制定的治疗方案为利伐沙班20mg 1次/日，至术后三周复查，复查后继续抗凝治疗至术后3月，3月后再次评估，明确是否需要继续抗凝。这个病人在术后第三周复查的时候股静脉血栓已经完全消失。
回过头来再看这个病例，我们特意总结为三个过程。正是因为发现血栓，我们深知其危害，所以“如临大敌”，在治疗过程中，不知其预后，我们“如履薄冰”，在利伐沙班这种新型的口服抗凝药物的协助下，我们才能在临床工作中如虎添翼。
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