手把手教程:股骨颈骨折的诊断和治疗.

损伤机制：警惕骨质疏松

骨质疏松或骨质减少的患者也容易出现不全骨折，这类患者骨折在 X 线上不可见，需通过高分辨率的 CT 或者 MRI 才能诊断，在临床中容易漏诊，需要警惕。

临床评估：患者畸形或可不明显

患者通常主诉腹股沟区域，大腿疼痛，无法活动下肢，查体可见下肢有外旋和缩短畸形。

需要注意的是，对压缩型或者应力性股骨颈骨折的患者，查体时可能不存在明显的畸形，并可以有限负重。

影像学评估：前后位 X 摄片患肢可适度内旋

对怀疑股骨颈骨折的患者，行 X 片检查时需包括股骨正侧位片和骨盆的前后位片。蛙位 X 片不是摄片的常规选项，因其可能导致股骨颈骨折端的进一步移位。

在行前后位 X 片检查时，患肢适度的内旋可以获得更清楚的股骨颈 X 片，可以帮助后期股骨颈骨折诊断分型和指导治疗。重建 CT 可以进行更好的判断，MRI 检查仅适用与无法确定股骨颈是否存在骨折的患者中。

股骨颈骨折分型：按照移位和无移位进行分类

目前临床上使用较多的股骨颈骨折分型为 Graden 和 Pauwels 分型。

股骨颈骨折 Garden 分型将股骨颈骨折按照骨折块移位程度分为 4 型：

I，不完全骨折或者外翻压缩性骨折；

II，完全性骨折，骨折无移位；

III，完全性骨折，骨折部分移位；

IV，完全性骨折，骨折完全移位。

但事实上，在临床中很难将四种类型完全区分开来，所以一般在临床中基本按照骨折是否有移位进行骨折分型，即 I，II 型骨折为无移位股骨颈骨折，III，IV 型骨折为有移位股骨颈骨折。

Pauwels 骨折分型基于骨折线和水平面交角大小：

I 型，<30°；

II型，30°-70°；

III型，>70°。

目前临床上仍倾向对股骨颈骨折按照移位和无移位进行分类。广义的无移位股骨颈骨折包括外翻压缩型和无移位型股骨颈骨折，这一类型的股骨颈骨折功能预后较好；移位性股骨颈骨折包括任何可见移位的股骨颈骨折，相对来说预后较差。

治疗：手术治疗是金标准

大部分股骨颈骨折治疗的目标是经治疗后获得早期运动功能，降低长期卧床并发症发生率，改善患者功能预后。股骨颈骨折患者保守治疗方案仅适用于有严重内科疾病，手术风险很高的患者中。手术治疗仍是目前大部分股骨颈骨折治疗的金标准。

无移位/压缩性股骨颈骨折：采取原位固定

无移位股骨颈骨折通常采取原位固定，内固定物选择拉力螺钉（图 1）或者是动力髋螺钉（图 2）。和动力髋螺钉相比，多枚拉力螺钉的创伤较小，手术时间短。

拉力螺钉的使用方法是，3 枚空心螺钉（直径 6.5 mm，7.0 mm 或 7.3 mm）平行呈倒三角打入（下方，后上，前上），其中下方螺钉在股骨矩，后方螺钉在后方骨皮质（图 1），发现倒三角形平行三枚螺钉能提供最佳的固定强度。

股骨颈下方螺钉可以对抗股骨颈向下的移位，后方螺钉向对抗骨折向后移位。最下方的空心螺钉的位置需在小转子水平上方，拉力螺钉的螺纹应超过骨折线，螺钉头应距离软骨下骨 5 mm。

对股骨颈后方骨折粉碎较严重的患者，加用第四枚拉力螺钉可以增加稳定性。在骨质疏松的患者中，拉力螺钉末端加用垫片可以预防螺钉头陷入骨面内，增加拉力螺钉旋入时的扭矩。

图1：48 岁女性股骨颈外翻压缩性骨折，行空心拉力螺钉固定。

图2：83 岁老年女性，股骨颈移位性骨折，行动力髋螺钉固定，上方加用防旋钉。

动力髋螺钉是治疗无移位和压缩性股骨颈骨折的一个方案，和空心螺钉相比，其在骨折线垂直（Pauwels III 型）或者头颈型的患者中固定强度更好，但是使用动力髋螺钉固定后股骨头坏死的概率较空心螺钉高。

为解决这个问题，可以打入防旋螺钉（图 2）。和转子间骨折相似，动力髋螺钉在置入股骨头过程中需要有恰当的尖顶距，一般保持在 25 mm 左右，以防止螺钉穿出。

股骨颈缩短程度越高，翻修率越高

近期的研究发现，股骨颈缩短的程度和患者的临床功能预后存在相关性，缩短程度越高，则患者的生存质量越低，翻修率越高。

长度稳定内固定装置（如全螺纹松质骨螺钉，非平行打入的分散松质骨螺钉，股骨颈锁定钢板）联合股骨颈前下方锁定钢板增强固定是目前解决股骨颈缩短的一个方案。

移位性股骨颈骨折：全髋关节置换实际成本最低

移位性股骨颈骨折（不稳定骨折，Garden III、IV 型）手术治疗方案包括闭合复位内固定，切开复位内固定，半髋置换，全髋置换。

1. 闭合复位内固定：骨折复位很重要

对年轻和经过选择的老年患者，可以选择闭合复位或者切开复位内固定，固定方式可以选择空心螺钉或动力髋螺钉。对严重衰弱或者运动量较少不适合进行大手术的患者,也可以考虑行闭合复位内固定。对选择开放或者闭合复位内固定的患者，获得股骨颈骨折的解剖复位非常重要。

骨折复位不良会导致术后并发症增高，关节功能下降及再手术率增高。股骨颈骨折复位可接受的标准是颈干角在 130°-150°，前倾 0°-15°，外翻小于 15°。与之对应的是，内翻成角，偏心距较下，后倾等均是不可接受的复位，需要进行纠正。

尽管对部分病例，闭合复位内固定方式可以获得接近解剖复位，但对骨折复位有疑问的患者，通过前或者前外侧入路直视下观察骨折复位情况也是一个相对合理的选择。

股骨颈骨折复位完成后，内固定的方式选择和无移位股骨颈骨折基本相似。移位的 Pauwel I 型和大部分 II 型的骨折可以采用三枚倒三角平行空心螺钉的方式进行固定，顶点螺钉位置在小转子上方。

对 Pauwel III 型，头颈型和高度粉碎，不稳定的股骨颈骨折，动力髋螺钉是最佳的方案，其可以提供的把持力好于空心螺钉。因在置入头钉的过程中容易造成复位的股骨头旋转，可以置入辅助防旋螺钉。动力髋螺钉的螺钉头距离软骨下骨的尖顶距需在 25 mm 内以减少螺钉穿出的概率。

2. 髋关节置换术：老年移位性股骨颈骨折治疗首选

关节置换术（全髋或半髋）是对老年患者移位性股骨颈骨折治疗的首选方案。半髋置换术后患者可以获得较好地疼痛缓解，早期活动和髋关节功能恢复（图3）。而对寿命较长，活动度较多的患者，全髋关节置换已经开始凸显优势，特别是伤前患者即存在骨关节炎的病例（图4）。

有研究发现，对股骨颈骨折患者，急诊行关节置换术比择期关节置换术风险高。

图3：半髋骨水泥双极头置换治疗 95 岁女性移位性股骨颈骨折。

图4：全髋置换治疗 78 岁活动度较多的女性移位性股骨颈骨折。

目前临床上的半髋置换器械包括：骨水泥和非骨水泥型（压配型）股骨柄假体，单极和双极的头，固定颈和组配颈。骨水泥性股骨柄假体仍是目前半髋置换的标准，其长期临床功能较好。

非骨水泥型假体已经开始逐渐成为股骨颈骨折患者关节置换的首选方案。在临床实践中，骨水泥型假体适用骨头质量较差的患者，非骨水泥型假体适用有心血管高危风险的患者。

髋关节置换的手术入路包括直接前入路（S-P 入路），后入路（Moore），前外侧入路（W-J 入路），侧方入路（Hardinge），不同的手术入路所能获得的临床效果和并发症发生率基本类似，但后侧入路出现髋关节脱位的概率要稍微高一点。

目前临床使用较多的股骨柄假体是固定颈干角,组配型颈干角股骨柄假体有潜在的轴颈磨损和头颈分离的风险。尽管上述并发症在临床中较少见，但对髋关节术后新发得髋部疼痛或功能障碍需警惕上述可能性。

在半髋关节置换上，现有的文献资料并未发现单极头和双极头在治疗效果上得差异。单极头假体会造成髋臼壁磨损和脱位的增加，并减低患者术后的功能满意度，也有报道双极头更容易出现脱位。

比较全髋关节置换术和半髋关节置换术，切开复位内固定术效果的研究发现，尽管全髋关节置换的假体成本高于其他两种方案，但考虑到后续可能出现的翻修和并发症发生率。总体而言，全髋置换的实际成本仍可能是最低的。

总结

切开及闭合复位内固定适用于：

1. 股骨颈骨折无移位的患者；

2. 有移位但年轻的患者；

3. 部分活动较多的老年患者；

4. 无法耐受更大手术的虚弱患者。

半髋关节置换术适用于活动需求较少的老年患者。

全髋关节适用于：

1. 年龄较大，活动度较多的老年人；

2. 股骨颈骨折前存在髋关节疾病，如髋关节骨关节炎等得患者。

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