病例分享|牙髓血管再生治疗失败后的牙根发育:2例

现代再生牙体牙髓学应用组织工程学的原则的第一个病例报告在2001年发表。从牙髓血管再生治疗过程的开始就非常重视根管感染问题。实施这种方法，曾经被假设在没有细菌雨坏死组织存在的情况下，以干细胞为支架在生长因子作用下形成再生的牙髓组织是可行的。第一个牙髓血管再生治疗病例使用了高浓度的次氯酸钠以及一种由多种抗生素混合的临时封药来控制感染。这种混合抗生素封药的浓度达到1g/ml，这在随后的研究中被证明对于牙中的干细胞（SCAP）有细胞毒性，随后低于1mg/ml的浓度以及氢氧化钙的使用被推荐。以牙本质为条件，高浓度的次氯酸钠对于SCAP的存活以及分化表现出不良的影响，并且阻止干细胞吸附在牙本质表面。此外，高浓度的次氯酸钠对于SCAP有毒性。

在2007年，关于牙髓血管再生治疗第一次就诊过程中与复诊过程的流程美国牙体牙髓病学会（AAE）与美国儿童牙科学会（AAPD）达成共识。这一就诊流程并非基于病例报告中的临床经验，而是来自实验结果。其中包括，短时间的低浓度次氯酸钠使用，以及低浓度的三联抗生素糊剂或者氢氧化钙作为诊间封药，以及延长EDTA的使用。实验显示细菌残存在根管内非器械可及的生出以及根管峡部，并且不能被次氯酸钠去除或者在两次就诊期间去除。所以，目前通过根管治疗想达到根管内完全无菌的目标是不可能的。

直到现在，才有一些关于牙髓血管再生治疗的并发症的描述。首先就是临床牙冠变色，是由于米诺环素以及MTA造成的。这一美学并发症并不能否认治疗的成功。现在已经可以使用其他的不会使牙体变色的硅酸钙粘接材料粘接窝洞作为替代物，或者使用不含有米诺环素的抗生素糊剂来避免这一并发症。另一个并发症是无法诱导牙出血。动物组织病理研究表明，血凝块以及富含血小板的血浆没有区别，但是，如果根管系统内没有支架的情况下二者会有明显的差别。此外，血凝块上方覆盖的MTA的塌陷也被提及。这可能是由于端胶原与氧化的纤维素的利用使其减少。另外一个导致临床效果不佳的问题是牙根发育不足或者硬组织沉积不足的发生。另一方面，根尖形成可能并不伴有牙髓的再生。关于这类的失败的信息在文章中很少被提及。这类失败与矿化物沉积以及牙齿发育有关不是关于复发性的细菌感染。至今牙髓血管再生治疗伴有牙根发育或者硬组织沉积以及随后发生的症状的病例尚未有证据显示。

近来，笔者进行了12例牙髓血管再生治疗，只有文中所述的2个病例失败。最可能造成失败的因素是根管系统内的残留感染。根管系统的消毒是再生牙髓治疗的重要原则之一。尽管有细菌残存，牙根硬组织的沉积以及牙根发育仍然进行。牙根发育看上去依靠的是Hertwig上皮根鞘的状况而不是牙髓再生或者根管系统的细菌负载。未经治疗的感染牙根成熟的病例有文章报道。Chueh等人推荐5个类型来分类牙髓血管再生治疗的疗效并且建议上皮根鞘的状况决定了牙髓血管再生治疗的疗效。在动物模型中，在感染状况下的再血管化与空根管相比，组织特点以及数量非常相似。

另外可能导致失败的原因是根管系统的再感染。在这些病例中没有明显的边缘深口或者牙冠折断的现象出现。在第二个病例中，冠方MTA的移位，可能是失败的原因。谨慎的放置以及严密的放置MTA以及随后的精密粘接修复可以避免根管系统的再感染。

在这两个病例中，诊间封药采用氢氧化钙。只在冠方1/2使用，按照Bose等人的研究推荐。尽管氢氧化钙的抗菌效果已经有很多文献提及，少量的氢氧化钙以及距离根尖区一定的距离，可以减少它的抗菌效果。抗生素糊剂在一些病例中可以产生更好的抗菌效果，因为它在使用时用于整个根管。此外，去除根管内牙本质上附着的抗生素糊剂非常困难，这可能会有更好的抗菌效果。

咬合创伤可能是另一个导致牙髓血管再生治疗失败的原因。咬合创生可能对于特殊的神经肽例如P物质的分泌起作用。神经肽与牙髓以及免疫细胞的相互作用可能引起神经性免疫导致牙髓坏死。初期的咬合创伤可能是由于牙齿错误的修复导致的不正常的接触，或者是正畸问题。初期的咬合创伤可以通过适当调牙合消除或者接受正畸治疗消除。继发的咬合创伤可能不会起到重要的作用，因为牙齿接触已经在治疗前与创伤之后完全恢复了。

尽管又很小的可能性，治疗失败可能由于牙齿创伤造成，这可能导致根尖区新建立的容易被打破的平衡被破坏，导致免疫进程的再活化。此外，牙齿多重创伤发生在同一颗牙齿的情况高达45%。如果初次创伤发生在9岁以前，这颗牙齿承受多重创伤的风险更大。

目前牙髓再生治疗的努力方向聚焦在牙髓血管再生治疗的二期治疗目标上，比如通过保护干细胞的存活能力以及吸附能力获得根管壁组织的沉积以及牙根发育成熟。缩短冲洗时间以及降低次氯酸钠的浓度可以使更多的硬组织沉积。因为对于干细胞以及牙本质结构的损伤减少了。然而，这种举措可能导致细菌清除效果的降低以及对于生物膜的作用减小，因此，达成初期治疗目标的可能性降低了。从这个观点上来看，应该考虑传统的冲洗过程，因为成熟恒牙和年轻恒牙的菌谱是相同的。我们应该聚焦通过延长EDTA的使用或者活化次氯酸钠来抵抗次氯酸钠对于牙本质的负面影响，这不会对牙或者上皮根鞘产生破坏，而不是减少次氯酸钠的抗菌作用或者限制灭菌效果。