神经源性肿瘤

（前言 我在前几天的文章《软组织肿瘤的定性原则》中提到“恶性Schwann细胞瘤就来源于神经纤维瘤”，网友 觉醒 发来疑问：张老师，恶性Schwann细胞瘤应该源于神经鞘瘤吧？同时还发来持同样观点某本专业书的照片。实际上，神经鞘瘤的恶性变极其罕见，恶性Schwann细胞瘤主要来源于与神经纤维瘤病相关的神经纤维瘤。当然，也有很多恶性Schwann细胞瘤是原发的。出现这样的错误可能是望文生义的结果，也是因为对神经源性肿瘤分类不太清楚。因此，我们特意把神经源性肿瘤做一总结。）

神经源性肿瘤

神经源性肿瘤，无论是良性还是恶性，都是相当常见的，分别占软组织良、恶性肿瘤的10％左右。与许多其他软组织肿瘤不同，神经源性肿瘤具有一定特有的影像学特征。因此许多病例能利用影像学做出较为确切的诊断。这些特征包括：特定的临床表现和部位、与大小神经之间的关系、特殊形状和信号改变。

1．神经鞘瘤（Schwann瘤）和神经纤维瘤

周围神经最重要的良性肿瘤是神经鞘瘤（Schwann瘤）和神经纤维瘤。神经鞘瘤和神经纤维瘤都是来源于神经鞘膜细胞的良性肿瘤。神经鞘膜细胞也称Schwann细胞，分为二型即髓鞘型Schwann细胞和非髓鞘型Schwann细胞。由于这两种肿瘤的肿瘤细胞与Schwann细胞相似，有些学者认为它们密切相关或者根本就是同一种肿瘤，但另外一些学者认为应当把它们区分开，因为其临床表现和超微结构不同。现在一般认为，神经鞘瘤来源于髓鞘型Schwann细胞，而神经纤维瘤来源于非髓鞘型Schwann细胞。

神经鞘瘤（良性Schwann瘤，有时直接称为神经瘤，如听神经瘤）常见于20～50岁的成年患者。这种肿瘤典型发生于脊神经根和颈神经、交感神经、迷走神经、腓总神经和尺神经，多位于位于头颈和上下肢的伸肌表面。这类肿瘤大多数为单发的、缓慢生长的病变，当肿瘤长大之后会导致一些临床症状包括疼痛、软组织突起和神经症状。多发神经鞘瘤可累及周围神经、脊神经和颅内神经。该病与神经纤维瘤病有关系，但并不常见。神经鞘瘤的生物行为是良性的，复发不常见，恶变相当罕见。肿瘤容易囊性变、钙化、出血以及玻璃样变。

神经纤维瘤分为三种类型：局灶性、弥漫型、和丛状神经纤维瘤。既可以是与神经纤维瘤病无关的单发性病变，也可以是神经纤维瘤病的一部分。后者的特点是丛状神经纤维瘤或者多发性神经纤维瘤病。

局灶性神经纤维瘤最为常见，通常为单发的，与神经纤维瘤病无关；弥漫性神经纤维瘤原发于儿童和年轻成人，并且典型的发生于头颈部的皮下组织。单发性神经纤维瘤多发于年轻男性或者女性。可以发生于身体任何部位的皮下或真皮层。肿瘤生长缓慢，可以侵蚀邻近骨（例如椎弓根和椎板，在局部形成一个增宽的神经孔），极少发生恶变和退变。（有关神经纤维瘤病的内容，请回复“纤维”二字查看）。

超声检查已被广泛用于用于周围神经肿瘤的诊断，但CT和MRI对于明确病变特别是对那些深部和不能触及的肿瘤有更好的特异性。一般影像学上可以根据神经的走行和与周围结构的关系来确定肿瘤的位置。通常来说，神经鞘瘤偏心于神经主干生长，易于分离，而神经纤维瘤更居中，与神经主干结合紧密，难以分离。但是在实际中，并不是总能做出上述区分。无论是神经鞘瘤还是神经纤维瘤，都可以伴有临近神经的水肿增粗。神经纤维瘤可产生弥漫性增厚和神经结节样改变，产生“蠕虫袋”样表现；弥漫性神经纤维瘤可产生网状、线性或者蜂窝样表现。而所谓的“靶征”是良性神经鞘膜肿瘤的特征。

实际上，病理医生多数情况下并不能仅仅根据肿瘤细胞的形态将神经鞘瘤和神经纤维瘤鉴别开来。而是需要根据肿瘤与神经的关系、肿瘤内有无退变等现象以及相关的临床资料才能做出诊断。因此影像学上如果不能确定肿瘤与神经的关系以及肿瘤内有无退变等现象，是很难将二者区别开的。不过，有一项研究发现对于外周神经的肿瘤，超声如果能够显示肿瘤旁边的神经，则几乎都是神经鞘瘤，而几乎所有的最后诊断为神经纤维瘤的病例，术前超声检查肿瘤旁边和周围都没有显示出明显的神经结构。

肿瘤与神经的关系、肿瘤内有无退变等现象图1 迷走神经神经鞘瘤。箭头所示为增粗的迷走神经，位于肿瘤的一侧。神经鞘瘤中囊性变非常常见。

图2 前臂正中神经神经纤维鞘瘤。箭头所示为增粗的正中神经。神经纤维往往也并非位位于神经鞘瘤的一侧。

2.Morton神经瘤

Morton神经瘤是一种跖侧趾神经周围纤维化，并非真性肿瘤。这种神经瘤最常见于第三、四跖骨之间，其次是第二、三跖骨间隙，其他跖骨间隙少见。但存在单侧或双侧足部的多发性神经瘤的病例。Mortonn神经瘤好发于女性。临床表现包括放射痛和压痛，但此神经瘤也可以无症状。

超声检查和MRI有助于Morton神经瘤的诊断。超声检查显示为相应的跖骨间隙内低回声小结节，通常边界不甚清晰，血流信号较少。跖骨之间的滑囊炎也可能同时存在。MRI诊断方面，脂肪肪抑制T2加权和静脉注射钆剂后获得的增强图像有鉴别诊断价值，因为这种神经瘤在其他图像上为低信号，而在上述图像中为高信号。

图3 Morton神经瘤。12345分别是第1~5跖骨。箭头所示为Morton神经瘤，位于第三、四跖骨之间，边界不清的低回声。

3.纤维脂瘤性错构瘤

也称脂肪纤维瘤性错构瘤，是一种少见病变，病因是纤维脂肪组织对大神经及其分支的逐渐渗透。该病手部易患，最常累及正中神经，桡神经和尺神经也可受累。其他的偶尔累及的部位还有腓总神经、坐骨神经和指神经等。尽管这种病变不是恶性的，但临床表现可能很明显。纤维脂肪性错构瘤常见于儿童、青少年或年轻成人，临床可见逐渐增大的肿块、巨指（趾）以及神经压迫症状等等。这类错构瘤可能与脂瘤性营养异常性巨大增生有关。超声显示低回声的声束周围被高回声的纤维脂肪结构包绕，呈现为典型的“蛇纹样”改变。MRI上也可以同时显示纤维组织和脂肪组织的特征，增大的神经呈蛇纹样特征表现。

大体检查可见灰色或黄色肿块包绕神经，组织学上见纤维脂肪浸润以及神经鞘膜和神经周围纤维化。

图4 纤维脂瘤性错构瘤。19岁男性，腕部肿胀。超声和MRI显示正中神经增粗，神经束周围被纤维脂肪样结构包绕，呈“蛇皮样”表现。（图片来自Quant Imaging Med Surg 2014;4(3):207-209）

4. 创伤性神经瘤

创伤性神经瘤为起源于损伤或离断神经近端的非肿瘤性增生。截肢后发生于主要神经断端的残端神经瘤已广为报道。根据神经损害的程度可将创伤性神经瘤分为两大类：由于对未破损的完整神经干的慢性摩擦或刺激而产生的内在、局灶、纺锤形肿胀，即梭状神经瘤；由于严重的创伤导致神经的部分剥离或完全断裂（如截肢）而产生的外在性生长，如外侧或末端神经瘤。

创伤性神经瘤是神经损伤本身和神经修复不良的共同结果。在截肢的患者中，退变的轴突伸长并向各个方向伸展，最终导致神经瘤的形成。截肢后神经瘤可发生于手术后大约1～12个月，大小各异，无恶性潜能，可以无症状的。也可产生疼痛和肿块。

残端神经瘤的超声检查会发现神经干的管径大小或形状的局部或广泛的变化。梭状神经瘤则表现为沿神经干走形的梭形低回声，通常不会出现钙化和囊性变。

图5 创伤性神经瘤。神经走形区的梭形增粗、回声减低，通常界限欠清。

5．神经内腱鞘囊肿

神经内腱鞘囊肿又称周围神经腱鞘囊肿、黏液样退变或神经内黏液样囊肿。病因不明，为良性病变，最常见于大神经特别是膝部腓骨头附近的神经，如腓神经或胫神经。临床表现为受累神经支配区的疼痛和不同程度运动、感觉异常，伴或不伴肿块。超声、CT和MRI可用于此病的诊断。超声显示为神经内的无回声病变，可以是结节状的、梭形的，也可以是条带状的。

图6 神经内腱鞘囊肿。76岁女性，臂丛神经内的腱鞘囊肿。

6.其他神经良性肿瘤会肿瘤性病变

神经淋巴管瘤、神经束膜瘤和神经束膜细胞瘤等等单一细胞来源的良性肿瘤偶有报道。

7.恶性周围神经鞘肿瘤

神经源性恶性肿瘤的名称很多，比如恶性Schwann细胞瘤和神经纤维肉瘤，但恶性周围神经鞘肿瘤这一术语（MPNST）已被广泛接受，用来定义源于神经、神经纤维瘤或具有明显神经组织分化的梭形细胞肉瘤。MPNST一般见于青年或中年病人，男女均可受累，是相对常见的软组织肉瘤（约占软组织恶性肿瘤的10％）。如果是与神经纤维瘤有关，则更常见于年轻男性。

MPNST多发生于躯干和四肢近端，易累及大的神经主干，如臂丛、骶丛和坐骨神经。疼痛和神经表现发生的频率和程度各不相同，体检可发现肿块。实际上，先前稳定的神经纤维瘤发生增大是MPNST的第一个重要指示。与良性神经源性肿瘤相同，MPNST也是纺锤状外形、紧邻起源神经、伴有受累神经的增粗和不规则。同神经纤维瘤和神经鞘瘤一样，超声可以显示来源于外周神经的病变，极少数肿块会出现钙化。CT和MRI更能显示病变及其与周围解剖结构的关系。神经的近端和或远端可增粗。良性神经鞘膜肿瘤出现的“靶征”不会在MPNST中出现。

良恶性病变在组织学上可能也不可区分。因此单纯依靠影像学做出恶性神经鞘肿瘤的诊断是不太现实的。恶性神经鞘肿瘤的诊断往往是依靠临床特征做出的。MPNST预后较差，特别是发生在神经纤维瘤病基础上的MPNST。

8. 其他神经恶性肿瘤

周围神经的其他恶性肿瘤包括神经上皮瘤（神经母细胞瘤、）脊柱外（软组织）室管膜瘤。前者常见于儿童、青少年和年轻成人的四肢和胸壁。后者罕见。